个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)

口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数一、医疗机构基本情况1 ．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（）2 ．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）3 ．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）二、人员情况是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）①未取得《医师资格证书》名②已取得《医师资格证书》但未注册名③未变更执业地点名④助理医师单独执业⑤未取得《护士执业证书》名，未注册名⑥其他未取得相应资质卫生技术人员名三、规范化诊所建设情况检查人是否已达到规范化诊所要求。

是（ ）否（ ）检查时间：医疗机构名称： 口腔综合治疗台： 台（一）口腔综合治疗台至少设 1 台口腔综合治疗台。

是 否（二）人员1 ．至少有 1 名取得口腔类别执业医师资格， 经注册后在医疗、 保健机构中从事 口腔诊疗工作满 5 年，身体健康的执业医师。

是 否2 ．每增设 2 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名口腔医师。

是 否3 ．设4 台以上口腔综合治疗台的，至少有 1 名具有口腔主治医师以上专业技 术职务任职资格的人员。

是 否4. 至少有 1 名注册护士。

是 否5. 每增加 3 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名注册护士。

是 否（三）房屋1. 设 1 台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于 30 平方米；设 2 台以上口腔综 合治疗台的，每台建筑面积不少于 25 平方米。

是 否2. 诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于 9 平方米。

是 否3. 房屋设置要符合卫生学布局及流程。

是 否（四）设备1. 基本设备（实际配备的仪器打勾）光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。

2. 急救设备。

（实际配备的仪器打勾）氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器3. 每口腔综合治疗台单元设备。

（实际配备的仪器打勾）牙科治疗椅（附手术灯1 个、痰盂1 个、器械盘1 个）1 台，高速和低速牙科切割装置1 套，吸唾装置1 套，三用喷枪1 支，医师座椅1 张，病历书写桌1 张，口腔检查器械 1 套。

村卫生室监督检查记录第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：检查时间：2013年月日时分至2013年月日时分检查地点：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日(二)人员现有医务人员名，执业助理医师名、乡村医生名，无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。

（四）上半年诊疗情况：上半年诊疗病人次/人，上半年业务收入：元。

（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：是（）否（）（四）是否存在未取资格人员独立执业：是（）否（）（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少:2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在存放、使用过期失效药品：是（）否（）（六）、是否存在非法刊播医疗广告是（）否（）（七）、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。

是（）否（）村卫生室监督检查记录（续页）第页共页三、传染病防控与感染控制10、是否有门诊日志是（）否（）门诊日志登记是否齐全是（）否（）11、是否有传染病报告登记簿是（）否（）12、是否使用国家法定传染病报告卡是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了报告是（）否（）13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全是（）否（）四、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录是（）否（）15、是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）17、医疗废物处置：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：五、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”是（）否（）19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期是（）否（）20、消毒登记是否齐全是（）否（）21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求是（）否（）六、其他（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：七、处理意见：被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：。

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

口腔诊所监督检查表口腔诊所监督检查表是指定的检查表，用于监督口腔诊所的卫生和医疗服务质量。

该检查表由卫生部门制定，用于确保口腔诊所符合卫生标准和法规。

下面将详细介绍口腔诊所监督检查表的内容和作用。

一、检查表的内容1. 卫生管理该部分包括医疗废物处理、消毒灭菌、设备维护等方面的内容。

具体包括以下几个方面：（1）医疗废物处理：包括医疗废物收集、分类、储存和处置等方面。

（2）消毒灭菌：包括手术室、治疗室、洁净室等区域内器械设备的消毒灭菌。

（3）设备维护：包括器械设备保养、使用前及时清洁消毒等方面。

2. 服务质量该部分主要涉及到医师及其团队的专业技能水平以及服务态度等方面，具体包括以下几个方面：（1）医师资格证书：要求所有执业医师必须持有有效的执业证书。

（2）医师技术水平：要求医师具备必要的专业技能，能够提供高质量的医疗服务。

（3）服务态度：要求医师及其团队对患者友好、耐心、细致，能够积极解答患者的疑问和需求。

3. 环境卫生该部分主要涉及到口腔诊所内部环境卫生和公共区域卫生等方面，具体包括以下几个方面：（1）环境清洁：要求口腔诊所内部环境干净整洁，无异味、无灰尘等污染。

（2）公共区域卫生：要求公共区域如候诊室、洗手间等干净整洁，无异味、无灰尘等污染。

（3）垃圾处理：要求垃圾分类、及时清理消毒等方面符合相关卫生标准。

二、检查表的作用1. 保障患者权益通过对口腔诊所进行监督检查，可以确保患者在接受医疗服务时得到充分保障。

例如，在医疗废物处理方面，如果不符合相关标准，可能会对患者造成健康威胁。

2. 提高医疗服务质量通过对口腔诊所进行监督检查，可以促进口腔诊所提高医疗服务质量。

例如，在医师技术水平和服务态度方面，如果存在问题，可以通过监督检查及时发现并解决问题。

3. 促进行业规范化发展通过对口腔诊所进行监督检查，可以促进整个行业的规范化发展。

例如，在环境卫生方面，如果所有口腔诊所都能够遵守相关标准，将有助于整个行业的健康发展。

1、医疗文书使用名称是否与核准名称一致，不一致的扣3分
2、是否存在超范围执业行为，若有扣5分，并立案查处。
3、现场监督检查乡镇卫生院医务人员一人未佩戴胸牌扣1分。
4、现场监督检查乡镇卫生院各类标识、标牌未规范设置，不明显清晰者扣2分。
5、现场监督检查乡镇卫生院公示医院及人员基本信息、诊疗收费标准、投诉举报方式，未公示其中一项者扣2分。
30
1、
随机抽取处方20份精麻类处方5份
1、印制不符合标准和格式的扣3分
2、不具备处方权医师开具的每发现一份扣1分
3、处方书写不规范没发现一份口1分
4、精麻类处方登记项目齐全每发现一份扣1分
5、西药、中成药、中药饮片未分别开具的每发现1份扣1分分数扣完为止，不出现负分
15
现场查看资料、档案
1、查看组织管理、各项制度建立、执行情况，缺一项扣2分
2、门诊日志、传染病登记不完整、规范扣5分
3、无专门部门或者人员承担传染病疫情报告扣5分
4、传染病报告卡填写不规范扣2分、不完整扣2分。
5、存在疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报发现一次扣5分
6、未制定突发公共卫生事件或者传染病疫情应急处置预案的扣5分。
30
现场查看资料、档案。
1、未建立相关制度（消毒隔离制度、医院感染报告责任制度、管理责任制度等）每少一项扣2分
6、无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
1、未设置专兼职人员的扣4分
2、未按规定分类储存的扣3分
3、未按照规定置于规定包装物内的扣5分
4、未配备防护装备的扣4分
5、未按照规定对医疗废物进行登记、医疗废物进行暂存的、医疗废物暂存点（设施、设备不符合要求的）
6、未设置警示标识或者警示标识不符合标准的扣2分、未索取医疗废物集中处置单位经营许可证的扣2分

卫生行政执法文书编号：
卫生监督意见书
被监督人：法定代表人/负责人：
地址：
联系电话：
监督意见：
经年月日秭归县卫生和计划生育局卫生监督协管员、对你单位进行现场卫生监督检查，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》等法律法规，现对你医疗卫生机构提出以下监督意见：
1、你单位不得超出登记的诊疗科目范围执业；
2、你单位所有执业人员应持有效执业资格证书并在本机构注册；
3、你单位应加强传染病防控工作，及时按照要求报告传染病疫情；
4、你单位应严格按照医疗废物要求分类收集、贮存、转移医疗废物并认真填写医疗废物交接记录，严防医疗废物流失及传染病传播；
5、你单位应强化医务人员手卫生，加强机构内空气、物表等消毒工作，确保消毒设施设备正常有效工作；
6、你单位未取得处方权的人员或被取消处方权的医师不得开具药品处方；
7、你单位应规范填写医疗文书、工作日志等各种记录并按规定妥善保存。

你单位应严格遵守国家法律法规，依法执业，保障医疗安全，以上监督意见立即执行。

被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定。

卫生行政执法文书村卫生室监督检查记录第1 页共3 页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：天门市卫生计生委检查时间：年月日时分至时分检查地点：检查记录：天门市卫生计生委卫生监督员张中红（执法证号Z16000446）、江河（执法证号Z16000441）、别兰（执法证号Z16000432）出示证件，说明来意，在该卫生室负责人陪同下依法进行现场检查，记录如下：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》：登记号：效期至年月日，许可项目：(二)人员：现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。

(三)诊疗场所：使用面积：㎡，是否“一房三室”分设：药房、诊断室、治疗室、观察室：。

(四)目前开展的主要业务：。

二、执业情况检查(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更时否进行变更登记：(四)是否存在未取资格人员独立执业：卫生行政执法文书村卫生室监督检查记录（续页）第2 页共3 页(五)门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整：2、处方书写是否规范：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素。

4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药。

5、门诊病人输注液体比例：上月处方共张，其中张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：7、是否存在使用非基本药物：三、传染病防控与感染控制(一)传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：，登记项目是否完整：3、传染病报告方式：4、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：(二)医疗废物1、医疗废物处置方式：，是否有处置登记记录：2、是否按规定分类收集、包装医疗废物：3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：4、是否存在重复使用一次性医疗用品：卫生行政执法文书村卫生室监督检查记录（续页）第3 页共3 页5、治疗室是否安装有固定紫外线消毒灯管，有无消毒记录并记录完整：，治疗室卫生是否整洁：。

检查人员:
检查时间：
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置各试时类卷，管调需路控要习试在题验最到；大位对限。设度在备内管进来路行确敷调保设整机过使组程其高1在中正资，常料要工试加况卷强下安看与全22过，22度并22工且22作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

医疗机构日常卫生监督检查表单位名称：法人代表：单位地址：主要负责人：联系人：联系电话：《医疗机构执业许可证》1.1 《医疗机构执业许可证》（正副本）有( )无( ) 1.2 有效期：自年月日至年月日；登记号：；1.3 核准诊疗科目：；1.4 已开展诊疗科目：；1.5 是否按期校验是( )否( ) 1.6 变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记有( )无( ) 1.7 《执业许可证》买卖、转让、租借有( )无( ) 1.8 《执业许可证》过期、失效有( )无( ) 1.9 《执业许可证》伪造、涂改有( )无( )诊疗科目开展情况2.1 按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动有( )无( ) 2.2 诊疗活动超出登记范围的科室：；医护人员执业情况3.1 抽查执业医师人，可出示《医师执业证书》人、未能出示人，3.2 可出示的《医师执业证》中与执业地点一致人、不一致人3.3 抽查执业护士人，可出示《护士执业证书》人、未能出示人，3.4 可出示《护士执业证书》的按期注册登记人、未按期注册登记人3.5 有无未取得《医师资格证》、《乡村医生证》单独从事诊疗活动有( )无( )日常开展诊疗活动情况4.1 非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有( )无( ) 4.2 “出租、外包科室”名称为：，承包方：；4.3 有无违法开展性病诊疗活动有( )无( ) 4.4 有无违法发布医疗广告有( )无( ) 4.5 是否按规范要求使用血液（★）是( )否( ) 4.6 是否按规范要求开展疫苗注射（★）是( )否( ) 4.7 有无违反《计划生育条例》开展人流、B超性别诊断等诊疗活动有( )无( )职业放射卫生开展情况5.1 诊疗场所是否持有《放射诊疗许可证》开展放射诊疗工作★）是( )否( ) 5.2 放射诊疗人员有无持有《放射工作人员证》及定期培训和体检（★）有( )无( ) 5.3 有无制定发现职业病病人或疑似职业病病人时上报制度（★）有( )无( )传染病疫情报告6.1 有无专人统一向上报传染病疫情有( )无( ) 6.2 有无传染病相关知识培训计划、记录及内容有( )无( ) 6.3 有无传染病诊断、报告、登记、核对制度有( )无( ) 6.4 有无传染病疫情报告日常检查机制（★）有( )无( ) 6.5 近六个月有无传染病疫情个案有( )无( ) 6.6 个案有无正确、及时填写传染病疫情报告卡并上报有( )无( ) 6.7 有无传染病疫情报告专用登记本有( )无( ) 6.8 门诊日志有无如实对个案填写传染病诊疗情况（★）有( )无( )传染病预防控制措施7.1 机构内所用非一次性医疗器械是否在本单位进行灭菌消毒是( )否( ) 7.2 非自行灭菌消毒，该类器械由统一消毒后供应（★）7.3 有无使用失去灭菌效果或过期医疗器械情况有( )无( ) 7.4 有无对消毒产品、医疗器械（含一次性）进行索证、验收、登记有( )无( ) 7.5 消毒产品、医疗器械分别由和供应7.6 医务人员有无传染病应急防护设施（口罩防护服等）有( )无( ) 7.7 医务人员手部消毒使用：①洗手液②消毒剂；医疗废物处理8.1 有无专人或科室统一处理医疗废物有( )无( ) 8.2 有无对医疗废物处理人员加强业务培训有( )无( ) 8.3 有无医疗废物处理流程及报告、登记、核对、应急事故处理制度有( )无( ) 8.4 有无分类存放医疗废物（损伤性、感染性）有( )无( ) 8.5 存放容器是否合理、显眼并能正常使用是( )否( ) 8.6 暂时存放医疗废物位置是否合理，有相关防护设施是( )否( ) 8.7 是否对外送处理医疗废物数量进行登记并核实去向是( )否( ) 8.8 医疗废物外送至集中处理，天/次食品安全开展情况9.1 单位内附设集体食堂有无办理《卫生许可证》（★）有( )无( ) 9.2 有无制定疑似食物中毒等事件上报制度有( )无( )备注：1、★部份如果该单位未开展按行为可以为缺项不填写2、划横线须根据实际情况填写被检查人签名：卫生监督员签名：检查日期：年月日。

卫生行政执法文书编号：
卫生监督意见书
被监督人：法定代表人/负责人：
地址：
联系电话：
监督意见：
经年月日秭归县卫生和计划生育局卫生监督协管员、对你单位进行现场卫生监督检查，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》等法律法规，现对你医疗卫生机构提出以下监督意见：
1、你单位不得超出登记的诊疗科目范围执业；
2、你单位所有执业人员应持有效执业资格证书并在本机构注册；
3、你单位应加强传染病防控工作，及时按照要求报告传染病疫情；
4、你单位应严格按照医疗废物要求分类收集、贮存、转移医疗废物并认真填写医疗废物交接记录，严防医疗废物流失及传染病传播；
5、你单位应强化医务人员手卫生，加强机构内空气、物表等消毒工作，确保消毒设施设备正常有效工作；
6、你单位未取得处方权的人员或被取消处方权的医师不得开具药品处方；
7、你单位应规范填写医疗文书、工作日志等各种记录并按规定妥善保存。

你单位应严格遵守国家法律法规，依法执业，保障医疗安全，以上监督意见立即执行。

被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章
年月日年月日
备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

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中医诊所开展执 业活动，是否将诊 所的名称、地址、 诊疗范围、人员配 备情况等报所在 地县级人民政府 中医药主管部门 备案，取得《中医 诊所备案证》。
1.中医诊所 开展执业活 动 2.中医诊所 未取得《中 医诊所备案 证》
现场检查并制作笔录，查看开展执业活 动的中医诊所是否取得《中医诊所备案 证》。对未备案的中医诊所门诊日志、 出具的医学文书、收费单等书面证据进 行收集、复印；对诊室内的中医诊疗设 备、药品等进行摄影、摄像获得相关影 像资料。询问调查并制作笔录，询问相 关负责人中医诊所是否登记备案，开展 诊疗活动的时间、项目、使用的设备、 药品、技术方法和收入情况等。
部门责令改正，给予警告，并处一万元以上三
事项发生变动的， 发生变动， 资料。询问调查并制作笔录，询问相关
万元以下罚款；情节严重的，应当责令其停止
是 否 及 时 到 原 备 未到原备案 负责人中医诊所实际设置是否与登记备
执业活动，注销《中医诊所备案证》。
案 机 关 对 变 动 事 机关对变动 案事项相一致，是否及时对变更事项进
1.中医诊所 开展执业活 动 2.中医诊所 备案材料与 实际情况不 一致、不真 实
现场检查并制作笔录，现场核查时查看 医师人数、医师执业资质类别等实际情 况，核查实际情况与备案提交材料是否 一致，如不一致备案材料是否真实。对 提交材料和现场实际不一致的地方，对 《医师执业证书》、医学文书、收费单 等书面证据进行收集、复印；对违法行 为进行摄影、摄像获得相关影像资料。 询问调查并制作笔录，询问诊所负责人 提交材料与实际情况是否一致。
1.《中医药 法》第十四 条第二款 2.《中医诊 所备案管理 暂行办法》 第四条
由中医药主管部门和药品监督管理部门按照 各自职责分工责令改正，没收违法所得，并处 三万元以下罚款，向社会公告相关信息；拒不 改正的，责令停止执业活动或者责令停止炮制 中药饮片、委托配制中药制剂活动，其直接责 任人员五年内不得从事中医药相关活动。 2.《中医诊所备案管理暂行办法》第二十条： 未经县级中医药主管部门备案擅自执业的，由 县级中医药主管部门责令改正，没收违法所 得，并处三万元以下罚款，向社会公告相关信

个体诊所、卫生室传染病防治情况检查表单位：地址：法人代表/负责人：联系电话：1、房屋及设置：建筑面积不少于40 平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。

其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10 平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。

（是、否）。

2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）4、传染病登记本及报告卡：（有、无）5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它记录：（有、无）9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是否）。

全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒剂：名称：，索证是否齐全：(是、否)（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。

12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是否）（来源、种类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）13、医疗废物收集：是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。

14、医疗废物暂存：设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。

医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。

15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转移联单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式检查人员：陪同检查人员：检查时间：。

医疗机构综合监督检查表（推荐5篇）第一篇：医疗机构综合监督检查表医疗机构综合监督检查表机构名称：主要负责人：地址：联系电话：一、医疗服务1、持有效《医疗机构执业许可证》是（）否（）若无效，注明具体情况：。

2、按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

是（）否（）超范围，性传播疾病□ 口腔□ 医疗美容□ 其它：3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记是（）否（）具体注明未登记项目：4、抽查医师5名，持《医师执业证书》或《助理医师执业证书》名。

抽查护士5名，持《护士执业证书》名。

医师注册类别与执业类别不一致人，注册范围与执业范围不一致人，注册地点与执业地点不一致人。

护士注册执业地点与实际执业地点不一致人。

5、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。

是（）否（）若存在，具体出租、承包的科室是：。

6、是否存在非法刊播医疗广告是（）否（）违法刊播医疗广告，具体违法内容：（选择以下内空）未取得《医疗广告审查证明》□ 《医疗广告审查证明》超出有效期限□发布的医疗广告内容与审批的内容不符□ 其它：7、是否开展母婴保健技术服务是（）否（）是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务是（）否（）8、处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）处方是否由在本机构取得处方权的医师开具是（）否（）9、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。

是（）否（）二、疫情报告情况10、是否有门诊日志是（）否（）门诊日志登记是否齐全是（）否（）11、是否有传染病报告登记簿12、是否使用国家法定传染病报告卡发现的法定传染病是否按规定进行了报告13、传染病报告卡、登记簿填写是否齐全三、医疗废物处置14、是否有医疗废物登记记录15、是否按规定分类收集、包装医疗废物16、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定17、医疗废物处置：交集中处置单位□自行处置:焚烧□四、预防控制措施18、一次性医疗用品是否做到“一人一用”19、待用无菌物品和无菌敷料有无注明灭菌日期 20、消毒登记是否齐全21、使用的消毒剂与消毒器械是否符合卫生部要求五、处理意见被监督单位签名：监督员签名：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（其他：是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（检查日期：）））））））））））第二篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。