学前教育资助申请表

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专业资料整理 学前教育资助申请表

________市________县(市、区)_________________乡镇(街道办事处)______________

姓名性别民族

申请

基本情况 出生年月入园年月所在班级□小□中□大

身份证号

(选填)

申请学年度 一寸照片

幼儿园名称性质□公办□民办

基本情况

详细地址

监护人 姓名年龄性别 与本人

关系 工作或学习单位身份证号

基本情况

户籍性质□城市□县镇非农□农村 主要收入

来源 家庭人口

总数

家庭

基本情况 联系电话邮编

家庭详细

地址 家庭年收入

(元)

资助卡

基本信息 开户银行名称

开户银行帐号

开户银行地址

□1、父母双亡或一方已故,无任何经济来源;□2、父母双残或单残,造成家庭经济特别困难;

□3.父母中有弱智或精神不正常,丧失劳动能力,造成家庭经济特别困难;

□4.学生本人残疾,造成家庭经济特别困难;□5.家庭经济困难的烈士子女和少数民族学生;

□6.父母(或监护人)持有当地政府部门出具的有效低保证明材料(农村特困群众和城市

申请资助

理由 低保户子女);

□7.单亲家庭,家庭经济特别困难;

□8.因不可抗拒的自然灾害,造成家庭经济特别困难;

□10.人口较多,劳动力少导致家庭经济困难的;

□11.其他原因造成家庭经济困难的。

□9.家庭成员久病无能力医治,造成家庭经济特别困难;

监护人姓名:

年月日

幼儿园

审核意见 负责人:公章

年月日

市、县教

育局学生 WORD格式

专业资料整理 资助管理

中心审核

意见 负责人:公章

年月日

说明:1、此表一式两份,一份由幼儿园留存备查,一份交学生资助中心留存;

2、市、县(区)教育局学生资助管理中心审核意见栏中,市级幼儿园由市教育局学生资助管理中心填写审核意见;县(区)级幼儿园由县(区)教育局学生资助管理中心填写审核意见。