非冠心病的肌钙蛋白升高

摘要 急性心肌梗死定义为心肌持续缺血导致的心肌细胞死亡。心肌肌钙蛋白（cTn）是目前敏感性和特异性最高的心肌损伤生化标志物，新型高敏Tn 测定可检测到极微量的心肌损伤。cTn 水平升高可出现在各种疾病状态，提示心肌损伤，但并不提示损伤的原因，更不特指血栓性的急性冠脉综合征（ACS）。在临床工作中， 解读在卒中、肺栓塞、败血症、急性心包心肌炎、应激性心肌病、急性心力衰竭和心动过速时cTn 的动态变化很难，目前对于治疗cTn 水平升高的非冠心病仍无指南可循，治疗策略以处理原发病为主。本文主要就关于cTn 升高的非ACS 疾病的各项研究作出综述。

急性心肌梗死（AMI）患者心肌标志物（如cTn）水平升高，并伴有以下至少一种临床表现：心肌缺血症状、心电图（ECG）缺血动态变化、心肌缺血证据（如超声心动图新出现的节段性室壁运动异常，以及放射影像学显示新出现的心肌显像缺损）。欧洲心脏病学会/ 美国心脏病学会基金会/ 美国心脏协会/ 世界心脏联盟（ESC/ACCF/AHA/WHF）协作组对MI 分为5 型（表1），其中第2 型定义为MI 继发于心肌耗氧量增加或供氧量减少，如冠脉痉挛、冠脉血栓栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。换句话说，心肌损伤导致cTn升高的原因很多，并不只是继发于心肌缺血。因此对cTn 升高的非冠心病（CAD）作鉴别诊断是非常重要的。

表1 心肌梗死临床分型

在临床实际应用中，可能出现cTn 水平升高的非CAD 很多，如卒中、肺栓塞、败血症、急性心肌炎、应激性心肌病（Tako-tsubo）、急性心力衰竭、急性主动脉夹层、低血压/ 休克、心包炎、射频消融术后、心动过速、心脏挫伤、剧烈运动、交感神经药物和化疗等（图1）。

图1 血液cTn 水平与可能病因的关系

1 肌钙蛋白的测定

cTn 由3 种基因合成的亚基（T，I，C）组成。与其他的心肌纤维蛋白如肌球蛋白（myosin）和肌动蛋白（actin）相比，cTn 复合体的质量较小，其中cTnT 和cTnI 对心肌损伤的特异性较高。在心肌纤维中cTn 以结合和游离两种形式存在，发生MI 时，首先是游离的cTn 释放并出现显著升高的峰值，此后由于结合的cTn 降解，而产生第2 次延长性升高。当出现大量再灌注时cTnT 会出现双相升高，而cTnI 只出现单相升高，在无再灌注的MI 中，cTnT 的释放是不同的。cTnT 分子量大、非结合型比例高、不易降解，而cTnI 多以双体或三体复合物形式存在。有证据证实，早期cTn 升高提示微血管再灌注，而3～4 天后的cTn 浓度反映了梗死的面积。ESC/ ACCF/AHA/WHF

提出用高于第99 百分位数定义为升高更为精确。cTn 的检测方法、自身抗体和溶血等均对检测的结果有一定影响。

2 终末期肾病患者肌钙蛋白水平的变化

对于终末期肾病患者，国家临床生化学会（NACB）建议在患者发病6～9 小时后，cTn 水平升高≥20% 时可诊断MI。但NACB 所建议的肌钙蛋白检测方法相对灵敏度较低，当使用的检测方法灵敏度较高时，此建议是否适用仍有待商榷。

3 心动过速

室上性心动过速（SVT）患者尽管平素体健，但当心动过速持续时间较长时，可见cTn 水平升高。机制可能为心动过速时心室舒张期缩短，冠脉血流减少导致心内膜下缺血。

Bakshi 等报道21 例冠脉造影正常的心动过速中有28%

的患者cTn 水平升高；Bukkapatnam 等报道104 例确诊SVT

中有48% 的患者cTn 水平升高。然而研究显示，在CAD 与非CAD 患者间cTn 水平升高无统计学意义，这可能与辅助检查不全面有关，如冠脉造影、平板运动试验和血流动力学监测等并不常规用于所有患者，且未持续监测cTn 水平以评价其达峰和回落时间。因此，对无基础结构性心脏病或CAD 的单纯心动过速患者cTn 水平是否升高仍有待证实；当然，cTn水平升高也可能与心动过速患者的供氧和耗氧失衡有关（第2型MI）。

GISSI-Atrial Fibrillation 研究者对382 例既往有心房颤动（AF）病史，而目前为窦性心律的患者进行随访后发现，心肌损伤标志物如高敏TnT、MR-proANP、NT-proBNP 和内皮素

水平升高可预测首次AF 的复发时间，认为基础结构性心脏病与AF 复发密切相关。

4 急性心力衰竭

ADHERE 注册研究入选67924 例急性失代偿心衰患者，分析cTn 水平升高与不良事件的关系。研究使用了灵敏度相对较低的cTnT 和cTnI 检测方法，有4240 例患者（约占6.2%）cTn 阳性。与cTn 阴性患者相比，阳性者入院时收缩压、射血分数较低，且院内死亡率较高（8.0% vs 2.7%，P＜0.001，OR=2.55），可能与心室前负荷增加导致cTn 释放有关。

5 心包炎和心肌炎

尽管cTn 不存在于心包，但急性心包炎伴cTn 水平升高的患者占32%~49%，提示炎症累及心外膜。cTn 水平升高反映心肌损伤，急性心包炎患者出现心肌炎体征时（如广泛、节段性心肌运动减弱或cTn 水平升高）称为心肌- 心包炎（myopericarditis）。关于心肌- 心包炎的研究较少，Imzio 等报道了274 例特发性和病毒性急性心包炎，与心肌- 心包炎比较，后者多为年轻男性，伴发热、胃肠道症状和（或）骨骼肌肌痛，ST 段抬高常见，且表现为持续下降的射血分数和恶性心律失常；单纯心包炎的炎症渗出较多。

关于心肌- 心包炎自然病程的报道不多。血清流行病学研究认为，大多数柯萨奇B 型病毒的感染无症状且预后良好。大部分患者的炎症进展为自愈性，无明显后遗症。cTn 水平升高的幅度大体反映了心肌炎症范围，但与ACS 不同，其上升幅度与

预后无关。Remes 等报道了18 例柯萨奇病毒感染的心肌- 心包炎患者，长期临床随访结果良好。Imazio 等的更大规模研究中也有同样结果，发病12 个月后急性心包炎和心肌- 心包炎的并发症发生率相当，大多数病例的超声心动、ECG和运动试验恢复正常。

6 急性肺栓塞

急性肺栓塞患者预后差异较大，可从早期康复到猝死，合并休克或低血压时死亡率较高。高危患者可考虑溶栓治疗，如有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败时，可考虑外科取栓术或内科导管取栓术。非高危患者不建议常规溶栓。经严格挑选的中危患者（血流动力学稳定，伴右室功能不全和cTn 水平升高），在充分评估出血风险后可考虑溶栓。Kucher 等认为正常的超声心动图和cTnI 阴性对判断低危患者最有帮助。

如果肺栓塞患者入院时血流动力学稳定，伴右室功能不全，其住院死亡率升高。肺动脉阻力增加后右室张力急剧上升，可能是cTn 水平升高的原因。Meyer 等发现，约63% 的右室扩张患者cTnI 水平升高；反之，只有约29% 的cTnI 阳性患者右室舒末内径正常。而且，cTnI 阳性与肺通气- 灌注显像的节段性充盈缺损有关。有研究认为与AMI 相比，肺栓塞患者cTnT

高峰较低且持续时间较短。

cTn 水平升高的肺栓塞患者预后不良。Becattini 等对20项研究共1985 例肺栓塞患者进行荟萃分析发现，cTn 水平升

高与短期死亡率、肺栓塞导致的死亡以及其他不良事件有关。cTn 水平升高的血流动力学稳定患者有较高的死亡率。更有研究显示，血压正常的急性肺栓塞患者如cTn 水平升高，短期死亡风险上升4 倍。

7 应激性心肌病

Tako-tsubo 心肌病发病率约为0.7%~2.5%，临床表现为ACS，多于老年女性情绪激动或生理应激时发生。本病的病理生理机制尚不明确，可能与儿茶酚胺诱导的心肌顿抑、心外膜多支血管或微血管痉挛、以及局灶型心肌炎有关。患者常表现为持续的缺血性胸痛或呼吸困难，ECG 示胸前导联ST段轻度抬高，多数患者还伴有cTn 水平轻度上升。研究认为，单凭ECG

不足以对ACS 及Tako-tsubo 作鉴别诊断。在入院72 小时内（急性期）行超声检查可见心尖、心室中段以及心底部运动减弱。MRI 可准确评估左室、右室功能和心肌灌注情况。

多数Tako-tsubo 心肌病患者出现cTn 水平中度升高并在24 小时内达峰。心肌标志物水平升高的幅度一般比ST 段抬高心肌梗死（STEMI）为低，而且相对于其大面积的室壁运动减弱，心肌标志物水平升高的幅度相对较低。一项前瞻性评价cTnT

和cTnI 鉴别Tako-tsubo 心肌病和ACS 的研究显示，cTnT＞6ng/ml 或cTnI＞15ng/ml 时不支持Tako-tsubo 心肌病。

Tako-tsubo 心肌病的最佳治疗策略尚不明确，支持疗法常收到良好效果。收缩功能障碍和阶段性室壁运动异常是暂时性

的，并在数天到数周内恢复。

8 败血症

严重败血症和败血症性休克患者出现心室功能受损约占50%，cTn 水平上升与左室收缩功能障碍有关。一项包括20个研究入选3278 例的荟萃分析发现，在重症监护室治疗败血症或全身炎性反应综合征的患者，cTn 水平升高约占12%～85%，中位数为43%。其机制尚不明确，可能是由于发生炎症时机体发热、心动过速氧耗增加，同时败血症时呼吸衰竭、微循环功能障碍、低血压以至贫血导致系统性低氧血症，出现广泛心肌缺血，氧供- 需失衡所致。对于cTn 水平升高幅度较大的败血性休克患者，心肌损伤是否可逆仍存疑问，ver Elst等根据尸检结果认为败血症性休克伴cTn 水平升高的患者心肌损伤是可逆的。

9 卒中

cTn 水平升高可见于各种脑血管意外（如脑缺血、颅内出血和硬膜下出血等）。Kerr 等发表一项荟萃分析，包括15 个研究共2901 例急性脑血管意外患者，发现cTn 阳性者约占18%，常伴有ECG 心肌缺血改变，死亡率较高。卒中患者cTn

水平升高原因尚不明确，可能与心力衰竭和肾功能衰竭有关。也有学者认为卒中引起交感神经张力增加，应激状态下继发心功能失代偿而导致cTn 水平升高，“儿茶酚胺潮”相当于失控的心肌应激试验，可导致稳定斑块破裂或诱发应激性心肌病的发生。

10 剧烈运动

对于马拉松长跑的研究已经证实了剧烈运动可导致cTn 水平升高，多出现在平素运动量较少的研究对象中。一项荟萃分析发现，高强度运动后47% 的研究对象出现cTnT 水平升高。新近研究使用高敏cTn 检测技术发现，几乎所有（80%～86%）马拉松运动员在比赛结束后cTn 水平升高。剧烈运动引起的cTn 水平升高多是暂时性的，24～48 小时内回复正常，有学者认为不一定提示心肌损伤，可能是胞质内cTn 降解增加所致。

11 心脏挫伤

胸部创伤可导致cTn 水平升高，如患者ECG 无明显变化，多次复查cTn 水平无明显升高，无其他部位创伤且血流动力学稳定，一般不会出现严重并发症。