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第一章应对现场评审的常识1、员工如何应对检查者的提问？①保持自信、镇定、友善的态度，保持微笑。
②只问答被问到的问题，并说出你知道的，不要提供额外的信息。
③回答问题前应谨慎思考，避免使用含糊之词；如不知道答案不要直接回答不知道，可利用笔记、计算机等方式帮助，其他陪同检查员工可以协助回答。
④在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或过于强调你个人的不同意见。
⑤要有积极正面的态度面对专家的检查，要认识到评审专家是帮我们改进工作的，虚心听取专家的意见和建议。
2、如何应对评审专家的文件审查？①科室内评审材料要放在专门位置，全科人员均要知晓。
②科室负责人要熟练掌握评审材料内容，另外指定一名工作认真、责任心强的人员专门负责，熟练掌握文件夹内各种材料位置及内容便于专家检查时能快速、准确地找到相关材料。
③材料检查人员有疑问时，回答要慎重，要给自己和其他人员留有足够的时间和空间作补充说明。
当检查专家有不同意见时，要虚心请教，做好记录，同时表示感谢。
3、迎查准备中对全院职工的要求①掌握本人岗位职责。
②掌握本人岗位相关制度。
③熟知本岗位质量标准和持续改进的方法。
④知晓本岗位相关的常用法律法规。
⑤做好模拟应急演练的准备。
⑥全员正确掌握灭火器的使用方法。
⑦全员正确掌握心肺脑复苏技术。
⑧全员正确掌握六步洗手法。
⑨仪表端庄、服装整洁、文明用语、挂牌服务，手机调至静音状态，不能在专家面前接听电话。
⑩科室做好迎查接待工作，专家进入科室工作人员要起立迎接。
第二章医院评审基本知识1、我院等级评审的发展历程是怎样的？我院于2012年10月通过了山东省医院等级评审委员会的评审，成为全省首批“二级甲等医院”之一；2013年9月份通过潍坊市卫生局“二级甲等医院”复审；2014年3月24日正式启动三级医院创建工作。
2、医院等级评审的原则和方针是什么？评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
二级医院评审妇产科访谈要点一、医疗二组1、妇产科有分科吗？产科病人数，剖宫产率多少？妇科以什么病人为主？腔镜开展了吗？医师有几个？分了诊疗小组吗？看质控小组资料，主任质量管理有何工作？激素使用有监管吗？看交接班资料，发现问题如何整改？医疗纠纷多吗？一年有多少例？看输血管理资料？对非计划再次手术有何质控？（主任）2、全年医疗纠纷多少例（副院长）二、院感组1.查看新生儿布局及流程；科室多少个病人？面积多少？2.查看院感相关制度3.提问主任：去年细菌培养前5名排名？4.提问医生：多重耐药菌感染如何做？什么叫接触隔离？5.提问医生：医院感染爆发的定义6.问护士长：医院感染爆发如何处理？MDRO多不多、什么细菌多见？7.查看备用暖箱的水槽是否干燥保存，使用的暖箱水槽用什么水1.查看布局及流程，待产室、隔离待产室、分娩室、隔离分娩室。
2.问护士：考核六步洗手法。
3.查看手卫生依从性。
查看物品存放间，处置间。
4.查看抹布一床一巾，查看拖把标识及分类5.问刘工友：血液溢出的处理、物表的清洁消毒。
6.问医生：表浅切口感染的诊断标准？有无分析原因？7.问护士长：乙肝疫苗的接种及卡介苗接种情况问护士长：卡介苗接种场所在哪里？（妇产科）三、药事组1.访谈医师：药品不良反应你们科里有指标吗？一年报多少例？2.访谈医师：你科室对药品不良反应怎么管理？没有完成呢？是按年度考核吗？去年年底完成了吗？护士发现药品不良反应怎么处理呢？上报程序是怎么样的？通过什么途径上报？严重的药品不良反应上报哪里？现场查看医疗不良事件上报系统。
3.访谈主任：药品不良反应相关制度等有进行培训吗？医院出现过群发的输液反应吗？4.访谈医师：出现严重的药品不良反应怎么上报？15个医生的职称分布是怎么样的？3人一组怎么分布的？5.访谈主任：医疗不良事件谁负责？怎么做质控分析？多久做一次？现场查看《2016年度妇产科不良事件总结分析》（整改措施没有针对原因分析）6.访谈护士长：护理上也有医疗不良事件吧？怎么进行分析上报？现场查看温湿度是否符合要求？你们科室有节余的盐水吗？明天的周转盐水有吗？（现场查看）节存的输液是怎么管理的？7.访谈护士：高危药品怎么管理？8.访谈护士：硫酸镁注射液会有残余液吗？9.访谈护士：输液反应怎么处置？药品不良反应是怎么处理的？出现过群发的输液反应吗？一旦发现群发的不良反应会怎么处理？上级主管部门是哪里？四、管理二组一、访谈儿科护士长、新生儿护士长1.岗位职责有哪些？2.有多少名护士？是如何配备的？3.如遇突发状况，如何进行人员调配？查看排班表。
现场访谈要点提示⑴、现场评审院领导现场访谈请谈一谈贵院全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。
院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？医院领导如何接受质量改进方面的培训？如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？医院安全不良事件排序？作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？定期了解重点科室重点部门的精细成本运行情况医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。
医院如何确保对患者的合理收费？医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与?抽查重大经济事项的立项论证报告作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配置的？医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的？医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢？⑵、临床科室现场访谈要主要医疗核心制度有哪些？全院医技人员熟记各自的岗位职责。
何谓首诊医师？三级医师负责制中分别是指哪三级医师？对三级医师查房的时间要求？科主任负责制的主要内容是什么？一线值班人员须提前多少分钟到岗进行交接班？医师如何进行交接班？根据会诊涉及范围将会诊分为几类？根据患者病情缓解程度将会诊分为几类？一般科间会诊的时限及会诊医师要求？急会诊的时限及会诊医师要求？院内多科联合会诊适用于什么情况？手术安全核查包括哪些内容？患者知情同意是指什么？知情同意制度中告知的主体如何？什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容？哪些检查、治疗必须履行书面知情同意手续后方可实施？急重症患者拟行抢救性手术，患者本人无法履行知情同意又无法与家属联系时如何处理？危重患者的抢救工作由谁主持？抢救过程如何进行记录？急诊绿色通道的定义如何？急诊绿色通道主要涉及的病种包括哪些？患者需要开通“急诊绿色通道”时应如何报告？什么情况下可以先诊疗后付费？病例讨论制度包括哪些？疑难、危重病例讨论适用于哪些情况？术前讨论适用于哪些情况？死亡病例讨论时限如何？什么是医疗技术？医疗技术分为哪几类？如何对医疗技术进行分类准入管理？手术分为几级？各级医师的手术权限如何？什么患者应进行手术风险评估？手术风险评估表的内容包括哪些？手术安全核查的内容及流程如何？手术后管理的内容包括哪些？什么是非计划再次手术？为什么要对非计划再次手术进行上报和管理？非计划再次手术管理有哪些要求？非计划再次手术的管理报告流程如何？危急值的定义如何？危急值报告与接收遵循什么原则？住院病历的内容包括哪些？医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
医院等级评审访视与访谈问题（二）医疗组药事组评审员到病房时，进行以下察看，咨询以下问题：1．精选所需的病历，咨询负责该病人的主诊医生和主管医生。
2．咨询该病人的基本状况，诊断名称、人住天数、当前病情、能否需要手术、术后能否有并发症、能否需要特别治疗等，简短全面的介绍。
3．察看病历书写的基本状况。
4．整个病历的格式、项目完好，并有治疗小组医生署名：（1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩饰或去除原笔迹。
（2）病历排序正确。
（3）医嘱书写清楚、正确。
（4）实习医生书写病历有上司医生批阅、改正并署名。
（5）医生改正病历时注明修他日期、署名。
（6）主诊医生在病历中有审查、署名。
5．住院（转科）。
（1）在病人住院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与有关人员进行交流的？（2）咨询病人如何住院？1）该住院病人是不是转院的？记录在哪里能够看到？2）该住院病人是从门诊仍是急诊收入住院的？记录在哪里能够看到？3）在工作中你如何知道某一病人从前有无在本院门诊或住院治疗？4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。
5）如何分派病人的床位？6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办 ?（3）病人转入前需要认识哪些基本信息？1）病人转院时期的安全由谁负责？2）你以为病人需要住院时，一般会向病人或家眷做哪些解说工作？3）病人有其余专科疾病，能否请其余科会诊？4）什么特别状况下能够转科？5）描绘病人住院或转科流程。
6）病人转入前需要认识哪些基本信息？7）你如安在不一样的科室、专业人员间进行病人服务的协调？8）医院对门诊和住院患者能否有2 种以上的一致的身份辨别。
9）病人其余科的就诊记录或从前的就诊记录(住院记录 )能否能实时获取？如何获得？10）该病人是不是再次住院？能否有书写再次住院记录，能否切合要求?6．有无既往用药状况的记录？特别是与本次疾病有关的当前使用的药物，能否注明？7．在哪里能够看到病人的过敏史？察看能否包含食品与药物过敏。
访谈内容第一部分1、A熟悉医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的奖励和考核制度。
峰峰矿区中医院科室综合考核方案(表内有中医药特色优势指标)，峰峰矿区中医院绩效工资考核方案（方案中有中医药特色优势指标）。
（办、医）B访谈基层指导科及负责人，峰峰矿区中医院对口支援卫生院、卫生室、服务站的技术指导，制度及学习培训资料。
C峰峰矿区中医院中医药适用技术推广工作及资料（课件、签到、人员交流等）（办医）。
2、峰峰矿区中医院关于选拔学科带头人和继承人的激励机制，组织实施。
（办医）3、A三级医师专科继续教育资料（临；副、主、医）B临床医师掌握本科中医诊疗方案(临；科主任、两名医师每人一个共三个优势病种)C临床医师掌握本科常见病种临床路径（临；医）4、A专科医师掌握专科中医诊疗方案(临；科主任、两名医师每人一个共三个优势病种)B专科医师掌握本科特色操作技术3个以上特色疗法操作技术（临；两名医师）C专科医师掌握常用方剂100首（1名医师）5、中药饮片处方调剂制度，中药饮片处方操作规范（临。
药房、医师）6、A各科护士掌握中医护理常规、各科护士掌握中医护理操作技术(临；长、护)B为患者提供康复和健康指导（患者）7、熟悉员工言语仪表规范（导医、收费、门诊）第二部分1、A访谈管理应急工作的职责，内容。
和流程。
（主管、科长、总值班）B应急培训和演练（3名医务人员）2、A熟悉医师手术工作流程，峰峰矿区中医院手术部位识别标识制度（2名手术医师）B熟悉危急值的相关内容（医师、护士、医技）C熟悉医院关于建立主动报告医疗安全（不良）的工作制度，报告医疗安全事件的工作流程（两名医师）D熟悉医院关于压疮风险评估和报告工作制度，医院压疮诊疗规范，医院压疮护理规范（2名护士）3、A熟悉岗位职责和操作规范（影像科医师）B熟悉防护措施和规范(感染性疾病科2名医师)C输血适应症（医务人员1名）D应急用血预案，部门职责（2名相关人员）E输血采集和查对（医务人员2名）F手卫生知识和操作（医务人员2名）G医院感染防控知识（院感科2人）4、知晓急救药品的管理和使用的制度和补充流程（急诊、临床、手术室、主任和护士长）5、A知晓分级管理及岗位职责（2名护士）B知晓分级护理内容（2名护士）C掌握整体护理内容和操作（3名护士）D掌握护理基本技术如静脉、口腔、血压（2名护士） 6、医院信息化管理和落实情况（相关人员）。
潍坊滨海经济开发区人民医院护理人员二甲评审应知应会内容1、知晓各种应急预案与流程，特别结合专科特点的应急预案。
2、知晓各种查对制度；身份识别制度。
3、知晓药品管理制度，药品标识的含义。
4、知晓危急值报告制度及流程。
5、知晓各类不良事件报告制度及流程，具体上报途径，要会演示。
6、知晓患者十大安全目标。
7、知晓岗位职责、人员资质。
8、知晓护理质量目标及各项护理标准。
9、知晓护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责。
10、知晓本专科护理常规和操作规范。
11、知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
12、掌握分级护理的内容，强调结合专科。
13、知晓优质护理服务的目标和内涵。
14、知晓危重患者护理常规、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置等。
15、知晓输血反应处理预案、报告、处理制度和流程。
16、知晓常用仪器、设备和抢救物品使用制度与操作规程。
17、知晓本专业特点的心理与健康指导、出院指导。
18、知晓并掌握《病历书写基本规范》。
19、掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
20、知晓患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。
21、知晓护士层级管理，如何考核、评价、晋级。
22、知晓所管病人的病情。
23、知晓绩效考核内容。
24、知晓职业防护措施、发生职业暴露后的上报及处理流程。
25、熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
护理部2013年9月10日。
医院“二甲”评审应知应会目录第一章等级医院评审相关政策知识 (4)一、等级医院评审的概念（定义） (4)二、等级医院评审的原则和方针 (4)三、等级医院检查目的意义： (4)第二章如何准备等级医院评审 (6)一、如何应对检查者的提问 (6)二、模拟案例的检查应对 (7)三、如何应对评审专家的资料审查 (9)四、二甲医院检查准备中对全院职工的要求 (9)第三章医院文化与院务公开 (10)一、医院宗旨 (10)二、医院职业精神 (10)三、医院院训 (10)四、医院管理运营理念 (10)五、医院员工品格行为准则 (10)六、医院员工职业道德行为规范 (11)七、医院员工社会生活行为规范 (11)八、院务公开 (11)九、医院向职工公开的主要形式： (14)十、公开的内容 (15)第四章各部门重点内容 (15)一、医院管理 (15)二、社会治安综合管理 (16)三、核心制度内容 (19)四、关于临床路径和单病种质量管理 (20)五、消防安全“四个能力”应知应会 (21)第一章等级医院评审相关政策知识一、等级医院评审的概念（定义）是指医院按照卫生部《医院评审办法》的要求，开展自我评价，持续改进医院医疗质量与服务，由卫生行政部门对医院的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的行业活动。
二、等级医院评审的原则和方针原则是坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
方针是以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
三、等级医院检查目的意义：（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
四、等级医院评审的中心内容围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
五、等级医院评审的目标通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。
（医疗质量及标准）二甲评审第四章医疗质量管理第五第九节需要完善的资料五、住院诊疗管理和持续改进4．5．14．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
C1、有对患者病情评估管理制度、操作规范和程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准和内容、时限要求、记录文件格式等。
（1）病情评估管理制度（2）操作规范、标准和程序2、实施评估的医务人员具备法定资质。
（1）全院具有法定评估资质医护人员名册（2）资质证明(执业资格证)3、有对医务人员进行患者病情评估的关联培训。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核合格证（7）学习心得B1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
（抽查患者病情评估方案，评价对患者诊疗的支持和参考价值）(1)提供案例2、主管部门对上述工作履行监管职责。
（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价方案。
）（1）检查记录（2）评价方案A持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
（提供案例，说明医院于不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。
）4．5．24．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
A1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
（1）提供临床诊疗关联制度（2）疾病诊疗规范（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
（1）关联制度3、对医务人员进行关联培训和教育（包括职业道德教育）。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
（依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评定，病例质量评定结果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据方案A1、重点病种质量控制有效。
二甲评审第四章现场访谈和知晓内容等级医院评审现场考核和提问的相关内容1.医院质量管理体系的组成、职责、工作流程和活动记录。
各质量管理委员会、质量管理部、部门质量管理小组负责其工作职责。
采访学院领导和部门负责人。
2.采访本部门负责人，了解其对本部门质量管理办法和质量控制工作的执行情况。
3.就质量管理工具的应用采访部门主管。
4、访谈各委员会主任委员，了解其对工作职责熟悉程度。
5.医院质量安全管理应体现“三个完整”（全员、全员、全过程）的特点。
采访医院重点学科负责人，了解知晓率，6、访谈5个重点科室和关键环节（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房、危急重、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作等）医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。
7、现场抽考5名医务人员，了解其对核心制度的知晓。
8、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
对5个专业医护人员的进行考核。
9、现场随机抽考30名(医疗、医技、护理各10名)医务人员“三基”理论考试，参考人员成绩必须80分以上；抽5名（医疗2名、护理2名、医技1名）医务人员进行心肺复苏技能考核（医院花名册中随机抽考人员为45岁以下一线医务人员）。
10.现场抽样调查了五名医务人员，以了解他们对患者安全目标的意识。
11.随机采访了五名医务人员，以了解是否有一个安全的氛围让每个人都可以参与医院。
12.采访5名经理对质量管理工具的掌握情况。
13、医院领导与职能部门能将pdca质量管理工具运用于日常质量管理中。
访谈业务主任、5个职能部门负责人。
14、医疗技术管理要求，抽查管理人员2名、医务人员2名进行访谈。
15、医疗技术风险相关预案和处置流程知晓。
访谈2名管理人员、2名医务人员，理解他们的意识。
16、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权管理制度和审批程序。
抽查3-5名相关人员进行面试；17、相关职能部门与科室主任知晓临床路径相关内容并执行。
访谈医务部/科主他曾担任6种疾病和精神疾病司司长。
采访五个疾病科室的病例经理，了解他们对临床路径文本和工作流程的掌握情况。
18.临床路径管理相关医务人员满意度调查。
6种特定疾病的患者均满意度调查表各2份。
现场询问3个病区医师各1名。
19.采访两名医务人员，了解他们对疾病评估系统的掌握情况。
20.现场抽样调查了两名医生，以了解他们对辅助检查适应症的掌握情况。
21.抽查内外科室手术病历2份，了解抗生素临床应用情况。
22、检查相关运行病历3份，⑴了解病程记录中有无用药（疗效）评价记录。
⑵了解激素药物和血液制剂的使用。
23、现场考核各级医师各1名，了解对其岗位职责和技能水平的知晓程度。
24、现场抽查会诊及时性。
（演练）25.抽查当天出院的患者，了解医生的信息和咨询情况。
26.对现场的2名医生进行抽样检查，了解他们对规范书写病历的意识。
27、访谈相关管理人员2名、医师2名，了解他们对缩短平均住院日要求的知晓速度128.医院和科室级人员的应急部署机制。
向部门负责人询问现场情况。
29.新生儿室有与医院感染防控、医院感染管理有关的规章制度和工作规范关制度，沐浴工作相关规范，配奶工作相关规范，保温箱清洗工作相关规范。
现场抽查1名医师、1名护士，了解对上述制度、规范和流程知晓情况。
30、抽查3份膳食医嘱，了解住院医师是否执行膳食医嘱及是否合理。
31、现场抽考2名手术医师，了解手术医师分级授权管理知晓情况。
32.现场抽取四名不同级别的外科医生，了解他们对外科医生能力评估和再授权制度的认识。
33、查看培训记录，现场抽考2名手术医师对术前讨论内容的知晓情况。
34、针对不同患者采取通俗易懂的方式进行告知，现场模拟指定手术与指定患了解通知的效果。
35、现场抽考2名医师，了解对重大手术审批制度及流程的知晓情况。
36、现场抽考相关人员2名，了解其是否熟悉急诊手术管理制度与流程。
37.有关外科预防性抗生素临床应用管理的规定。
对2名相关人员进行现场抽样检查，了解其知晓程度。
38.现场选择三名外科医生，以了解他们是否知道手术记录和术后第一次病程记录的时限要求。
39.在手术室、手术室和病理科抽检一人，了解术后标本的病理检查情况规定与流程的知晓。
40.术后患者管理的相关制度和流程。
三名外科医生被当场抽样检查，看他们是否知道此事述制度（规定）与流程情况。
41.检查2名医生和2名护士是否了解常见的术后并发症及其预防措施。
42、随机访谈4-5个手术医生，了解医院或科室对并发症的教育与培训情况。
43、抽考2名医护人员，是否知晓“非计划再次手术”相关管理制度。
44.麻醉师资格分级授权管理的相关制度和程序。
现场选择了两名麻醉师进行了解其知晓情况。
45.现场抽取两名麻醉师，了解其常规实践能力评估和再授权的知晓率。
46.对两名麻醉师进行现场评估，了解其对麻醉知识和技能的掌握情况，以及是否符合最新要求南要求。
47.现场评估一名麻醉师和一名外科护士，以了解工作责任意识。
48.现场选择了两名麻醉师，以了解麻醉事故和并发症处理的规范和程序率是否100%。
49.术后、慢性疼痛和癌症疼痛患者的镇痛治疗管理规范和程序，⑴ 现场采样操作科室、肿瘤科、疼痛科、麻醉科医师各1名，了解其对规范与流程的掌握情况。
⑵现场考核2名麻醉医师，了解能否认真执行操作规范与流程50、现场抽考1名麻醉医师1名手术医师了解手术用血相关制度与流程。
51.根据医院质量安全管理计划，制定并实施本科部质量安全培训计划。
目前场考核2名医护人员，了解对上述内容的掌握情况。
52、抽医护各2人进行基本技能考核（参考临床诊疗指南〃重症医学分册）。
（重53.采访重症监护室的2-3名相关员工，了解他们对职责和绩效要求的认识。
54.随机检查和评估：三名医务人员操作各种救援设备。
55、抽2名医护人员掌握心肺复苏指南的操作技能情况。
56.感染管理相关系统、流程、工作职责、诊断和治疗规范等。
向现场2的所有部门提问2了解相关制度和员工的工作职责。
57.随机评估2名医生对传染病的诊断能力。
临床微生物学，抗生素的应用传染病学、流行病学等专业知识及内科学知识。
58、现场提问2名医师对传染病患者的接诊与治疗。
59、现场提问医务人员的预检分诊工作流程。
60.询问五名医务人员的职业防护和职业暴露处理意识。
61.询问2名相关人员关于医疗废物和污水处理法规的现场知识。
62.专门部门或专职人员负责传染病、突发公共卫生事件和突发事件的报告和管理传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
⑴现场提问2名相关人员对上述相关制度规定的知晓情况。
⑵抽查5名医务人员对传染病种类、及报告时限的掌握程度。
63.向10名医护人员询问现场传染病的治疗过程。
64、现场访谈相关人员对上述制度、本岗位职责及诊疗规范的知晓率。
（参考蒙医疗或中医科工作制度、工作职责、诊疗规范）。
65、蒙中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和蒙中医特色。
现场考核护理人该工作人员了解该职位的绩效要求。
66、现场考核1-2名康复治疗训练人员掌握相关理论与技能的情况。
（参考康复治疗指南）67。
有书写康复相关医疗文件和质量控制标准的要求。
有修复事故的应急处置计划和程序程。
对相关人员进行访谈，了解对相关内容知晓情况。
68.记录康复治疗培训流程的规范、诊断标准和流程。
作业疗法和物理疗法的应用十分广泛理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
对相关人员进行访谈，了解对规范和流程的知晓及落实情况。
69.定期康复治疗和训练效果评估标准和程序。
采访相关人员，了解标杆管理准与程序知晓及落实情况。
70.调查和面谈：⑴ 药学部的组成。
（2）承担的任务。
71.了解药品购买情况的采访，72、访谈了解抗菌药物分级管理的改进情况。
73、相关人员对其工作的知晓程度。
（处方点评）74、相关医生、药师、护士各1人，了解小超用药管理指导书内容。
75.询问护士在执行处方或医嘱时要检查什么。
76.询问合理用药宣传方式，提供相应资料。
77、访谈医师和护士，了解感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师在抗生素临床应用中的作用78。
1-2名医生和药剂师职能部门员工，了解他们对本部门抗生素分级管理的理解况的知晓程度。
79.调查和访谈：了解鼓励报告药物不良反应和药物伤害事件的措施。
80.向1-2名相关人员询问应急预案流程和应急药品管理应急预案的岗位职责知晓情况。
81.询问三个人对质量和安全控制指标要求的意识。
（药剂）82、走访内、外、妇、儿、五官科、肿瘤科主任或高级职称专家各一名，听取他我们对临床实验室服务的意见。
83、与检验科主任和专业组长交谈，了解其对检验项目、试剂、设备的法律、法了解监管要求。
384.实验室安全管理体系和流程。
与4人交谈，了解相关人员的安全指南要求的知晓情况。
85.询问卫生工作者和清洁工现场消毒剂的正确使用。
86⑴ 抽查三名工作人员对危险化学品的管理要求和泄漏应急预案。
⑵了解其知晓率。
87.询问2-3名员工如何进行内部质量控制？什么是失控规则？（检验部）88。
抽查两名技术人员以评估其审计报告的程序。
（检验部）89。
与至少两名现场工作人员交谈，询问质量体系文件中规定的该岗位职责什么？90.实验室部门的仪器设备运行规范。
现场选择两名技术人员操作某一程序并遵守其规则范性。
91.检查LIS系统是否可以在线检查三年的数据。
（实验室）92、⑴现场模拟申请单填写不清楚时的处理。
⑵现场模拟：临床医师或患者对病当物理诊断报告中有疑问时，病理学家负责解释。
93.评估一名医生现场采集穿刺细胞学样本的情况。
94、⑴随机抽考1名具备院际病理学会诊医师，对诊断时间较久的病例，是否考考虑到当时对该疾病的认知水平、当时的技术条件和诊断标准，应对该疾病进行一定程度的解释。
（2）现场模拟病例。
95、随机抽查10名各临床科室医师，考核对病理科的满意度。
96.对两名医务人员进行了现场评估，以了解病理科的质量管理体系和程序。
97.将两个样本交给医务人员进行现场评估，并对他们的知识进行了评估。
98、术中快速病理诊断的操作规定与程序。
现场抽考2名手术相关人员，了解是是否能按规定的工艺操作。
99、现场考核2名3医务人员，了解对紧急意外抢救能力。
（影像科）100、查看紧急抢救、讨论记录等资料，现场模拟。
（影像科）101、现场考核2-3名影像科人员，了解是否知晓各项规章制度和本人岗位职责，了解核心体系和岗位相关技术操作规程是否得到落实。
102、现场考核2名新员工是否能正确使用放射防护器材及个人防护用品。
103、放射安全事件应急预案。
辐射损伤的具体处置流程和规范。
（提问）现场评估3名相关人员的知识。
104、访谈2-3名输血科和2-3名临床科室医务人员对相关制度、岗位职责的知满意度。
105、调查访谈:2-3名医务人员对输血适应证的掌握。
