食管胃底静脉曲张介入治疗同意书我同意接受内镜下食管胃静脉曲张介入治疗，并已经了解到可能会发生的风险和并发症。
治疗的目的是为了止血和消除曲张静脉，预防再出血。
我已经了解到曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂、静脉和静脉内注射组织胶/组织黏合剂是可行的治疗方案。
我也知道内科保守治疗、外科手术和TIPPS术是替代方案，但可能存在风险和并发症。
如果我拒绝治疗，可能会导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病，同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等，严重者可危及患者的生命。
在手术中可能发生的风险包括但不限于：出血、感染、穿孔、呼吸困难、心跳骤停、肝性脑病、肝功能减退等。
如果出现不适或并发症，我将及时告知医生，并接受进一步治疗和护理。
2.我认识到任何药物都可能产生副作用，从轻微的恶心、皮疹到过敏性休克，甚至危及生命。
3.我了解此治疗可能带来的风险（部分风险可能危及生命），以及医生的对策：内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术是一项比较复杂的内镜治疗技术，具有一定的创伤性和危险性，而且并不能完全保证治疗效果。
在实施该医疗措施的过程中或实施后可能出现以下并发症和风险，包括但不限于：1）局部损伤：在胃镜检查时可能会损伤咽部，或因呕吐而导致贲门、食管黏膜撕裂。
2）检查过程中使用的麻醉药物、造影剂、硬化剂、组织胶等可能引起过敏或过敏性休克等反应。
3）误吸、窒息、感染、吸入性肺炎、菌血症、胸腔积液及其肺部并发症（肺不张、肺浸润、ARDS等）。
4）消化道穿孔、食管贲门撕裂、脓胸、腹膜炎、纵膈炎、纵膈气肿、气胸、气管支气管瘘（漏）、心包积液等，严重时需要进行外科手术。
5）治疗中或治疗后可能出现大出血。
极少数患者可能需要输血、手术止血等治疗手段，甚至可能导致致命性大出血。
6）由于意外情况、病人特殊情况或其他原因，可能无法完成治疗。
7）猝死、各种严重或致命性心律失常、急性心肌梗死、脑血管意外，如脑出血或脑梗塞等。
8）治疗后可能出现胸痛、发热、异物感、反酸、烧心、吞咽困难、食管狭窄等症状。
