输血质量管理与持续改进
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输血质量管理与持续改进
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分
(一)输血管理组织 5 1. 建立输血管理委员会(临床用血管理工作组),开展输血管理工作,定期召开会议,有相关记录。 2. 制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和分析记录(每季度1次)。 3. 输血科(或血库)技术人员具相应资质。每年接受1 次以上专业技术培训。 4. 每年组织1次全院性《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关输血法律法规等培训。 查文件: (1) 各项规章制度、岗位职责(5)。 (2) 临床用血保障、输血不良反应处置制度和 应急预案(5)。 现场检查: (1) 查输血管理委员会会议记录(5)。 (2) 查输血科(或血库)质量评价和分析记录。 (3) 查工作人员名册,相关人员资质,培训合格证,继续教育相关资料(10)。 (4) 查医院输血相关法律法规培训记录(10)。
(二)输血服务管理 5 1. 输血科(或血库)面积布局和设备符合规定要求,三区划分清楚。 2. 有血液出入库登记,规范用血申请程序和流程。 3. 技术人员每年体检 1 次,凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者,不得上岗。 4. 提供 24 小时供血服务,有计算机管理设施。 5. 与市血液中心签订供血计划的协议,不得使用非法渠道血源,无自采自供血行为。 查文件: (1)用血申请相关制度和流程。 现场检查: (1)查输血科(或血库)布局,设施、设备。 (2)查血液出入库核对登记。 (3)查技术人员体检记录。 (4)查供血计划,计算机管理系统。 (5)查血源渠道,有无自采自供血现象。
(三)合理用血管理 3 1. 严格掌握输血适应症。 2. 成份输血比例≥95%,合理使用血浆。 现场检查: (1)查5份输血病史中输血适应征。
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3. 临床输血记录合格率和保存完好率达 100%。
4. 定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或
通报,有记录资料。
(2)查成份输血比例。
(3)查输血记录合格率和保存完好率。
(4)查临床用血情况考核、反馈或通报资料。
评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审方法 得分
(四)输血质量监控与管理 5 1. 落实血液质量监测制度,常规检测项目开展室内质控,参加室间质控。 2. 实施临床输血全程质量监控,控制输血感染,有血液报废处理规定和记录。 3. 血液贮存符合规定,贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测,血液保存温度和保存时限符合要求。 4. 输血器械符合标准,“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收,并按医疗废物处置。 现场检查: (1) 查室内、室间质控资料。 (2) 查控制输血感染措施落实情况和报废血液处理记录。 (3) 查不同血型的全血、成份血存放及标识;专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。 (4) 查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收情况 。
(五)临床用血管理和输血不良反应报告 4 1. 严格执行输血技术操作规范,临床用血申请登记、报批手续完善,资料完整。用血超过1600ml,报医务科批准。紧急用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。 2. 执行输血前检验和核对,按《临床输血技术规范》要求开展输血前检验,包括:ABO(含献血员复查)、RhD血型鉴定,抗体筛选试验,输血感染性疾病免疫标志物筛查(ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等)。 3. 受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输现场检查: (1) 查用血的申请、登记和1600ml以上用血报批记录。 (2) 查输血前检验和核对落实情况。 (3) 查受血者、献血者标本和血袋保存情况。 (4) 查5份输血病史和输血申请单,受血者输血前经血液传播病源体的检查达100%。 (5) 现场查“双人双核对”登记记录。 (6) 查控制输血严重危害(SHOT)的相关资料。
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血后,血袋须保存至少1天于冰箱内。
4. 输血前执行“双人双核对”并签字。
5. 开展输血质量管理监控,制定、实施控制输血
严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良
反应、输注无效)的方案。
(六)输血知情同意 3 1. 向患方告知使用血与血制品的必要性,风险和利弊及其它可选择的方案。 2. 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”,签署率达100%。“输血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》要求书写。 现场检查: (1) 查5份输血病史中患方知情同意签字率; 内容包括输血必要性、风险及利弊。 (2) 查5份输血病史中“输血治疗知情同意 书”的书写规范情况。