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输血管理及持续改进督查表

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输血质量管理与持续改进考评表

输血质量管理与持续改进考评表
⑤缺临床输血适应证的规定
⑥未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录
缺一项扣2.5分。
三、医疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ全
15分
10
认真落实不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）
漏报1次扣5分
5
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。
发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分（医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。
总分：
检查者签名：被检查科室负责人签字：
年月日
④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度
缺一项扣5分。
15
有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床用血适应证的 规定，并落实到位。
①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续
②未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范
③缺输血前检验和核对制度
④未落实输血前检验和核对制度
①缺输血管理组织及工作制度
②缺输血管理组织开展工作记录
③缺质量考核标准
④缺技术操作规程
⑤员工不熟练掌握技术操作规程
缺一项扣3分。
15
有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度，并落实到位。
①缺控制输血感染的方案及监管制度
②未落实方案及监管制度
③缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度
15
制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。
①缺全员培训计划或培训记录
②员工对输血质量管理要求不熟悉
③医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为。

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室： XX科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈文添主任成员；陈文威副主任质控员：陈文威副主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

输血管理检查持续性整改记录

输血管理检查持续性整改记录
但通过整改学习较上一季度已有明显改善，需继续加强全院性、科室性的集体学习。
评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
xxxx院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：输血管理委员会
督导科室：检验科
督查
内容
为加强科学、合理、规范用血，4月份我院举办输血法律法规、输血规范、输血新策略方面的讲座，通过学习我院临床医师合理用血的理念进一步加强，现对检验科人员对工作制度、科研管理制度能熟悉掌握程度等其他合理用血进行专项检查。
2.学习投诉管理相关制度，完善投诉有关资料。
3.在血袋回收登记处理记录本中添加“发放血液的科室”及“当天所发血袋总数”两项。
4.检验科严把输血申请单、知情同意书签署的质量，不达标准不予发血，督促临床医生严格要求自己，严格执行输血相关制度，增强合理用血观念。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
督查反馈
存在问题
及原因析
一、出现问题：
1.检验科xxx医师对“应急用血预案”掌握不全。
2.检验科xxx医师对投诉管理制度知晓率低，落实不到位，无投诉登记本。
3.检验科xxx医师回收血袋登记处理记录本项目不全，无核对。
4.临床各科室申请单的填写、知情同意书的签署、输血前感染性疾病的筛查，输血后病程记录的及时准确均未达100%。
对存在问题持续性改进成效评价
抽查输血病历，其中100%有输血知情同意书，较4月份明显改善；感染筛查完全的占100%，较4月份有所改善；输血后病程有记录的占100%，较4月份明显改善；输血检验报告单医生签名率100%，较4月份明显改善。 检验科室内空气消毒记录登记已完善。 临床科室对每位医师每月做一次合理用血情况评价已落实。 为保证血型检查的准确无误，对非急症用血患者需先检查血型，在备血和配血时再检查一次，此方案已实施并落实。 医院于5月开始规定医师用血权限，临床医师对每份输血病历实施“临床合理用血评价”，这些措施使临床医生输血指征把握更加规范，成分用血、合理用血、科学用血应用逐渐成熟。

输血管理与持续改进督查表

输血管理与持续改进督查表
⑵有记录□有□无
⑶记录保存完整□是□否
12.对贮血冰箱进行细菌监测：
⑴每月进行一次□是□否
⑵有记录□是□否
⑶记录保存完整□是□否
13.输血器械：
⑴符合国家标准□是□否
⑵“三证”齐全□是□否
14.血袋：
⑴按规定保存□是□否
⑵按规定销毁□是□否
⑶有记录□有□无
15.对一次性输血耗材：
⑴进行无害化处理□是□否
⑹确认血液相容的记录标签必须紧附在血袋上□是□否
⑺标签上需要注明：
①受血者身份的两种标识代码□是□否
②相容试验的结果□是□否
③供血者的编码□是□否
⑻输血结束前，标签和血袋同处存放□是□否
⑼血液发出前检查全血和成分血：
①否发生溶血□是□否
②是否有细菌污染迹象□是□否
③是否有其他肉眼可见的任何异常现象□是□否
⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无
2.进行输血相关法律、法规、规、制度的培训，有：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷考核□有□无
⑸每年至少1次□是□否
3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无
4.科室开展输血质量管理工作,有:
⑴计划。 □有□无
⑵检查记录。 □有□无
⑶对存在问题有改进措施。 □有□无
13.使用检测技术为核准可适用的检测技术。□是□否
14、科室能按照制度和流程要求检查落实情况：
⑴每月至少一次□是□否
⑵有自查记录□有□无
⑶有整改措施□有□无
⑷对存在问题及时整改□是□否
六
1.输血前：
⑴有输血前的检验□有□无
⑵有核对制度□有□无
⑶有实时记录□有□无

输血管理与持续改进检查表

输血管理与持续改进检查表

输血管理与持续改进检查表
1. 背景
输血是一项常见的医疗行为，对于临床治疗起着重要作用。

然而，输血管理的质量和安全性对于保障患者的健康至关重要。

为了不断提高输血管理工作的质量，持续改进是必不可少的。

2. 检查表概述
本检查表旨在评估输血管理的各个环节，发现问题并提出改进建议。

通过定期进行这些检查，并采取相应的措施，可以持续提高输血管理工作的质量，并降低潜在的风险。

3. 检查内容
3.1 输血申请流程
- 是否按照规定的程序和流程进行输血申请？
- 是否有明确的输血指征和适应症？
- 是否使用正确的输血申请表格？
3.2 输血前的准备工作
- 是否对患者进行全面的评估和相关检查？
- 是否执行交叉配型和验证血型？
- 是否保证输血前的必备检验项目？
3.3 输血过程
- 是否按照规定的程序进行输血操作？
- 是否正确核对输血血液和患者身份？
- 是否有适当的观察记录和异常处理流程？
3.4 输血后的处理
- 是否进行输血回顾和评估？
- 是否及时记录输血反应和并发症？
- 是否对输血后的处理措施进行追踪和反馈？
4. 检查结果和持续改进
通过使用本检查表，定期进行检查并记录结果，可以帮助发现
问题和改进不足之处。

根据问题的严重程度，制定相应的改进计划，并跟踪执行情况，确保改进措施的有效性。

5. 总结
输血管理的质量和安全性对于患者的健康至关重要。

使用本检查表可以帮助评估输血管理工作的各个环节，找出问题并进行持续改进。

定期检查并记录结果，制定改进计划并跟踪执行情况，可以不断提高输血管理的质量，确保患者的健康和安全。

安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)

安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)

临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求.为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。

为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。

现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例；评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。

二、原因分析（1）医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位80%(2）输血流程：医院输血流程不健全（3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准（4）职能部门：考核频次不够（5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。

3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。

4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。

5、配备专用“血制品转运箱"，安置“血袋放置点”。

7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。

四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。

以后大科每半年考核一次。

3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。

以后大科每半年考核一次。

4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。

医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表

医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
存在问题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞
2U写成5U,数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566,参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998,患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开Al检查项目（5'-核甘酸、a-L-岩藻糖昔酶）
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科督查日期：202X年X月XX日
督查反馈
检查内容
L临床危急值管理制度2.疑难危重病例管理3.死亡病例讨论制度4.医疗质量与安全管理持续改进（依法执业、非预期重返手术室再次手术、新技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度）5.合理诊疗
督查人员：XX202X年X月XX日
原因分析
被督查科室负责人：年月日
整改措施
被督查科室负责人：年月日部 Nhomakorabea确认督查部门意见：
签名：（盖部门章）年月日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年月日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。

输血病历质量改进pdca

输血病历质量改进pdca

一、背景
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详 细。
4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。 4. 19. 3. 5 输血治疗病程记录完整详细。
一、背景
医院下发的2017年度输血管理工作督导表
输血前 评估
输血后 评价
P
D
C
A
加强临床科室病历检查, 输血科每月对上月出科病历进行督导抽查, 检查存在问题定于下月初反馈给职能部门, 并督促其整改, 下月 仍未整改的予以相应的惩罚
P
D
C
A
5.改善过程
临床科室减负
新增《临床输血病程记录》模板
通过OA网上报临床输血不良反应
P
D
C
A
5.改善过程
输血科合理用血评价督 导检查表
合理用血考核标准表
改善前：
输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格
对策内容：
1、要求各临床科室召开输血专题会，注重思想重视 对策实施：到主要用血科室召开输血专题会
2、加强医护沟通，加强输血安全意识
实施时间：2017.7.4-7.20
实施地点：主要用血科室
对策处置： 经效果确认后，将输血管理作为每月科室的重点议 题
2.将涉及临床输血病历书写的表格或病程记录相关模板外挂至本院OA网，供医生 随时下载填写
3.加强输血病历书写规范的相关规章制度和工作流程的宣讲力度，根据需要各科 室可制定相关用血病历规范模板供本科室学习使用
4.将每月用血病历检查结果在全院公示，并由医院制订相应的奖惩措施 5.对用血病历书写严重不合格的医生进行个人教育、考核
等级医院评审相关条款要求4.19.4.3的要求 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有

临床用血质量与安全监督检查报告表

临床用血质量与安全监督检查报告表
麻醉科
合理输血标本错误数量
科室质量与安全管理自查
是否有不良事件及整改情况
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
3.输血科输血管理工作情况
输血科
受血者标本血型复查率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测室间质评项目参加率
输血相容性检测结果正确率
发血正确率
069
危急值及时报告率
急诊TAT超时率
质安理室与管查科量卸自
-不件改颦整况是良及情
输血相关培训情况
上季度问题及改进情况
4.本季度较突出的问题
填表Λ签名：日期：年月日
监督检查组组长签名：日期：年月日
注：在不同的医疗机构，术中输血的申请、审批和执行流程可能不同，应按照医疗机构的实际工作程序制定麻醉科自查表的自查内容。］
临床用血质量与安全监督检查报告表
监督检查周期：年，第季度
L临床科室输血管理工作情况
临床科室
合理输血率
输血后自评率
《临床用血申请单》合格率
输血治疗知情同意书规范签署率
输血病例点评合格率
输血率
输血标本错误数量
质安理室与管查科量卸自
一有事整i三
输血相关培训情
况
上季度问题及改进情况
临床科室1
临床科室2
…
2.麻醉科输血管理工作情况

三甲医院手术室输血查对制度执行督查表

三甲医院手术室输血查对制度执行督查表
10分
4．输血前再次确认：床号、姓名、住院号、血型
10分
5．输血结束后，再次确认：床号、姓名、住院号、血型
10分
6．空血袋及时送输血科保留24小时，并登记
10分
备注：Biblioteka 1．资料来源包括4方面内容：（1）AN=Ask Nurse(询问护士)（2）O=Observer(现场观察)
（3）CR=Check Record(查询记录)（4）AP=Ask Patient（询问患者）
三甲医院手术室输血查对制度执行督查表
姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
1．巡回护士与输血科联系，将手术间、患者信息、输血申请量等告知输血科，并将输血申请单经传输通道送至输血科取血
10分
2．巡回护士核对手术通知单、交叉配血报告单、血袋、病历是否一致
10分
3．和麻醉医生共同核对检查
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
50分
（1）交叉配血报告单及血袋标签各项内容；血袋有无破损渗漏；血液颜色、质量是否正常
10分
（2）对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血袋号、血液有效期及配血试验结果
10分
（3）核对后两人在《交叉配血报告单》上签全名
20分
（4）巡回护士将血袋上的血袋号分别粘贴在交叉配血报告单、输血登记本上，认真记录

输血管理与持续改进督查表

输血管理与持续改进督查表

输血管理与持续改进督查表一、背景和目的输血科（血库）是医院重要的功能科室之一，负责临床用血的供应、质量控制、输血治疗和输血安全性管理等工作。

随着医疗技术的不断发展，输血治疗在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。

然而，输血治疗也存在一定的风险，如输血反应、传染性疾病传播等。

为了确保输血安全，提高输血质量，医院需要建立完善的输血管理体系，并持续改进。

本督查表旨在评估医院输血管理工作的现状，发现存在的问题和不足，推动输血管理的持续改进，确保输血安全，提高医疗质量。

二、督查内容1.组织结构和管理体系1.1 医院是否设立输血管理委员会或者输血管理小组？1.2 输血管理委员会或者输血管理小组的组成成员是否包括医疗、护理、感染控制、检验等相关专业的专家？1.3 输血管理委员会或者输血管理小组的职责和权限是否明确？1.4 输血科（血库）的设置是否符合国家和地方的相关规定？1.5 输血科（血库）的岗位职责和操作规程是否明确？2.输血质量和安全管理2.1 医院是否建立输血质量控制体系？2.2 输血质量控制体系是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面？2.3 医院是否定期对输血质量进行评估和监控？2.5 输血安全管理制度是否包括输血不良反应的监测、输血相关疾病的筛查和预防、血液制品的储存和运输等方面的规定？3.输血技术和操作规范3.1 医院是否对医护人员进行输血技术和操作规范的培训？3.2 医护人员是否熟悉输血技术和操作规范？3.3 医院是否建立输血技术和操作规范？3.4 输血技术和操作规范是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的规定？4.输血资源和血液制品管理4.1 医院是否建立输血资源管理制度？4.2 输血资源管理制度是否包括血液制品的采购、储存、配送和使用等方面的规定？4.4 血液制品管理制度是否包括血液制品的储存、运输和使用等方面的规定？5.输血服务和技术支持5.1 医院是否提供输血服务和技术支持？5.2 输血服务和技术支持是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的服务？5.3 医院是否建立输血服务和技术支持制度？5.4 输血服务和技术支持制度是否包括输血前的评估、输血过程中的监控和输血后的评价等方面的规定？三、督查方法和步骤1.收集资料：通过查阅文件、记录、报告等方式，收集医院输血管理工作的相关资料。

临床输血持续改进记录图表

临床输血持续改进记录图表
临床输血持续改进记录
科室：
时间：
年Hale Waihona Puke 月日一、存在问题：标本采集管理
二、整改措施：
输血科工作人员对接收的临床输血申请单进行认真审核，严格执
行标本采集管理制度及流程，对存在问题的申请单，首先与临床沟通
并将不符合要求的临床输血申请单由送单子的人员带回，直至申请单
合格后方可接受（急诊依据情况灵活处理）。
三、成效评价：
1. 数字表示：
时间 未签字率
2.图像表示：
2015-06 17%
2015-09 8%
2015-12 2%
2016-03 0
20% 15% 10%
5% 0% 2015 年 6 月 9 月
标本采集者未 签字
12 月 2016 年 03 月
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四、总结分析 经过分析，查找原因，严格执行质量体系文件中的“标本采集
管理制度及流程”，使临床输血工作不断持续改进。保证临床输血安 全。
科主任签 字：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）
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普外三科输血情况总结分析记录及持续改进方案

普外三科输血情况总结分析记录及持续改进方案
3.过医嘱护士不执行填写不完整或签字未完毕旳输血申请单，并及时向申请医师反应，敦促其完毕后执行。
改善后贯彻状况
或改善成效
对科室全体员进行病历对旳填写及输血查对制度有关知识理论考核, 合格率为100%。
科主任签字
2023年3月普外三科输血状况总结分析记录及持续改善方案
检查状况
本月输血11人次, 其中悬浮红细胞5人次, 输血浆6人次, 本月无输血反应及血源性疾病发生, 成分输血率100%。输血完毕后均能及时完毕输血记录旳书写。
科主任签字
2023年7月普外三科输血状况总结分析记录及持续改善方案
检查状况
本月输血6人次, 其中悬浮红细胞4人次, 输血浆4人次, 本月无输血反应及血源性疾病发生, 成分输血率100%。输血完毕后均能及时完毕输血记录旳书写。
自查存在旳问题
患者ID号：273930（黄译主管）, 输血输血知情同意书妊娠史未填。
3.过医嘱护士不执行填写不完整或签字未完毕旳输血申请单, 并及时向申请医师反应, 敦促其完毕后执行。
3.过医嘱护士不执行填写不完整或签字未完毕旳输血申请单，并及时向申请医师反应，敦促其完毕后执行。
改善后贯彻状况
或改善成效
科室医师纠正不良用血习惯, 没有以输注血浆替代人血白蛋白旳现象。
科主任签字
2023年２月普外三科输血状况总结分析记录及持续改善方案
自查存在旳问题
患者ID号: 257096（余居殿主管）输血申请单缺输血目旳。
质控部门反馈旳Biblioteka 题患者ID号: 257096（余居殿主管）输血申请单缺输血目旳。
科室合理
用血评价
本月成分输血率为100%, 输血指征掌握不到位, 存在以输注血浆替代人血白蛋白旳现象。

输血管理及持续改进

输血管理及持续改进

十八、输血管理与连续改良评审标准评审重点4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理方法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

【C】依照输血管理的法律、法 1. 依照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理方法（试行）》和规和临床输血技术规范《临床输血技术规范》等有关法律和规范，拟订有关管理制度。

拟订输血管理文件。

2. 有输血有关的法律、法例、规范、制度的培训记录。

【 B】切合“ C”，并1.科室依照输血工作的有关管理要求，展开质量管理工作，对存在问题有改良举措并获得落实。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改良收效评论，有记录。

【 A】切合“ B”，并输血科（血库）和临床医护人员对输血有关制度了解率达到100%，并严格依照有关制度操作。

【 C】有临床输血管理委员会 1.有临床输血管理委员会和职能管理部门，执行对全院临床输血看管指导工作并执行工作职能。

职能并有活动记录。

2.组织全院性有关输血知识的学术活动。

3.有“临床输血管理实行细则”和考查方法。

【 B】切合“ C”，并1.输血管理委员会每季度召动工作会议，研究输血工作。

2.职能部门依照制度和流程落实监察检查，并有记录。

【A】切合“ B”，并有全院输血管理工作的按期总结、剖析、反应和连续改良输血工作的体制。

【C】医院有临床输血反响处 1. 有临床输血有关详细制度与规范：理规范和应急用血方案、（ 1）输血不良反响办理规范。

收集血标本等制度与流（ 2）应急用血方案。

程，并依照。

（ 3）用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

（ 4）收集血标本的流程。

2.有有关制度、流程的培训与教育，并有记录。

【B】切合“ C”，并输血科（血库）和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）依照制度和流程要求，共同落实输血管理有关制度。

【A】切合“ B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，连续改良有收效。

输血质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进

输血质量管理与持续改进(总8页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。

（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。

5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效24、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

（★）1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

4．血袋按规定保存、销毁，有记录。

5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

6.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

25、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（★）1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

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⑹采集血标本流程□有□无
2.对相关制度、流程进行培训与教育，有：
⑴计划□有□无
⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无
⑷考核□有□无
3.输血科按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度。□是□否
4.临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）落实输血管理相关制度。□是□否
三
1.医院对输血适应证有格管理规定。□有□无
6.输血科每月对医师合理用血情况有评价。□是□否
四
1.有血液贮存质量监测规。□有□无
2.有信息反馈制度。□有□无
3.有计算机管理设施用于血液管理。□有□无
4.对血液出入库：
⑴有核对领发登记制度□有□无
⑵有工作记录□有□无
⑶资料保存完整□是□否
⑷电子文档有安全备份□有□无
5.使用血液存放环境符合规定。□是□否
⑷科室和医师临床用血评价及公示制度。□有□无
2.进行输血相关法律、法规、规、制度的培训，有：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷考核□有□无
⑸每年至少1次□是□否
3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法□有□无
4.科室开展输血质量管理工作,有:
⑴计划。□有□无
⑵检查记录。□有□无
⑶对存在问题有改进措施。□有□无
⑵有记录□有□无
16.科室每月能按照制度和流程要求，检查落实情况，有记录。□有□无
17.对存在问题及时整改。□是□否
（每季度检查）
五
1.有用血申报登记制度。□有□无
2.有血液入出库管理制度。□有□无
3.有血液核对制度。□有□无
4.有血液储存制度。□有□无
5.有相容性检测的制度。□有□无
6.服务项目经卫生行政部门核准。□是□否
6.对血液存放环境有监测记录。□有□无
7.不同血型的全血、成分血：
⑴分型分层存放或在不同冰箱存放□是□否
⑵标识明显□是□否
8.对储血冰箱：
⑴有不间断的温度监测□有□无
⑵有温度监测记录□有□无
9.血液保存温度符合要求。□是□否
10.血液保存期符合要求。□是□否
11.对贮血冰箱进行消毒：
⑴每一次□是□否
合江健欣医院输血管理督查
督查时间：年月日科室：输血科
督查容：
一
1.依据《人民国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规》等有关法律和规，制定相关管理制度。□是□否
至少应有：
⑴血液发放和输血核对制度。□有□无
⑵临床用血申请管理制度。□有□无
⑶医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度。□有□无
13.使用检测技术为核准可适用的检测技术。□是□否
14、科室能按照制度和流程要求检查落实情况：
⑴每月至少一次□是□否
⑵有自查记录□有□无
⑶有整改措施□有□无
⑷对存在问题及时整改□是□否
六
1.输血前：
⑴有输血前的检验□有□无
⑵有核对制度□有□无
⑶有实时记Байду номын сангаас□有□无
①记录及时□是□否
②记录规。□是□否
③保存记录□是□否
⑷改进措施得到落实。□是□否
5.输血科人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否
6.临床医护人员对输血相关制度知晓率为100%。□是□否
7.格按照相关制度操作。□是□否
二
1.有以下临床输血相关具体制度与规：
⑴输血不良反应处理规□有□无
⑵应急用血预案□有□无
⑶用血申请流程□有□无
⑷用血流程□有□无
⑸输血管理流程□有□无
11.有用血：
⑴申报登记制度□有□无
⑵血液入出库管理制度□有□无
⑶血液核对制度□有□无
⑷血液储存制度□有□无
⑸相容性检测的制度□有□无
12.临床用全血或红细胞超过10U时：
⑴有履行报批的手续□有□无
⑵有科主任签名（或输血科医师会诊同意）□是□否
⑶报医务科批准□是□否
⑷紧急用血必须履行补办报批手续□是□否
2.医院有用血后效果评价管理规定。□有□无
3.对用血趋势，有：
⑴评价□有□无
⑵分析□有□无
⑶以上工作每月一次□是□否
4.医务人员掌握输血适应症相关规定。□是□否
5.做到科学、合理用血。□是□否
科学、合理用血相关评价指标：
⑴输血申请合格率100%□是□否
⑵用血适应症合格率≥90%□是□否
⑶成分输血比例≥90%□是□否
⑴每月至少一次□是□否
⑵有自查记录□有□无
⑶有整改措施□有□无
七
1.有输血前检测流程。□有□无
2.检查从血库领出的血液，做到：
⑴准确无误□是□否
⑵核对已和受血者做过交叉配血试验的血袋□是□否
⑶确认受血者是否正确□是□否
⑷血液发出前必须书面确认用于输血的血液□是□否
⑸确认供血者和受血者的血型无误□是□否
7.血液出入记录完整率100%。□是□否
8.供、受血者血型复查率100%。□是□否
9.血液有效期使用率100%。□是□否
10.用血的：
⑴申请单书写规□是□否
⑵申请单信息记录完整□是□否
⑶发血单书写规□是□否
⑷发血单信息记录完整□是□否
⑸输血记录格式规书写规□是□否
⑹输血记录格式规信息记录完整□是□否
2.凡遇下列情况，要告知患者，并建议筛选不规则抗体：
①有输血史□是□否
②有妊娠史□是□否
③短期需要接多次输血□是□否
3.按照要求规开展下列输血前检验项目：
①血型□是□否
②RhD□是□否
③交叉配血□是□否
④输血感染性疾病免疫标志物等指标□是□否
4.交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验法。
□是□否
3.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。□是□否
⑹确认血液相容的记录标签必须紧附在血袋上□是□否
⑺标签上需要注明：
①受血者身份的两种标识代码□是□否
②相容试验的结果□是□否
③供血者的编码□是□否
⑻输血结束前，标签和血袋同处存放□是□否
⑼血液发出前检查全血和成分血：
①否发生溶血□是□否
②是否有细菌污染迹象□是□否
③是否有其他肉眼可见的任异常现象□是□否
5.血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。□是□否
6.输血前:
①两名医护人员再核对交叉配血报告单□是□否
②再核对血袋各项容□是□否
③执行双人双核对签字制度□是□否
7.临床输血：
⑴记录合格率100%□是□否
⑵保存完整率为100%□是□否
8.输血科按照血前检验和核对制度和流程要求进行落实情况的自查：
⑵有记录□有□无
⑶记录保存完整□是□否
12.对贮血冰箱进行细菌监测：
⑴每月进行一次□是□否
⑵有记录□是□否
⑶记录保存完整□是□否
13.输血器械：
⑴符合标准□是□否
⑵“三证”齐全□是□否
14.血袋：
⑴按规定保存□是□否
⑵按规定销毁□是□否
⑶有记录□有□无
15.对一次性输血耗材：
⑴进行无害化处理□是□否