肝病科 肝积病(慢性乙型肝炎肝纤维化)中医临床路径

中医药治疗慢性乙肝的临床经验一、慢性乙肝的病因病理慢性乙肝为临床最常见的疾病，属中医胁痛、黄疸、肝着等病的范畴。

中医认为本病系感受湿热疫毒之邪，首先侵犯肝脾，肝喜条达恶抑郁，脾喜躁恶湿，湿热之邪浸渍肝脾，则肝失条达，脾失健运，水湿内停，湿热交蕴，肝胆失疏。

湿热病毒蕴于血分，肝之气血郁滞，血热瘀滞，灼伤肝阴，肝肾同源，肝阴亏虚，肾精不足，肾阴亏虚，生化泛源，导致肾阳气虚。

湿热久羁，日久伤及脾肾之阳，引起脾肾阳虚。

慢性乙肝从脏腑辩证涉及肝、脾、肾三脏，初病在肝脾，日久及脾肾。

二、中医辩证论治1、肝郁气滞型:以胁肋胀痛，脘痞腹胀，恶心暖气，苔薄，脉弦为特点。

治法:疏肝理气方药:柴胡疏肝散加减药用:柴胡、枳壳、白芍、川芎、广皮、半夏、甘草等。

本型多见于慢性乙肝的轻度病人，肝功能可有轻度损害，疏肝是治疗慢性乙肝的最常用治法。

慢性乙肝之所以强调疏肝，其目的有三:其一对症:可缓解由于肝郁而引起的症状。

其二健脾:叶天士说:“补脾之中，必宜疏肝，肝气条达而不致郁而克土，疏肝所以补脾也"。

因此疏通肝气可起到补脾作用。

其三防止六郁:气、血、痰、火、湿、食六郁之证，源于气郁，气行则血行，气血流畅则瘀血不生，水湿不聚，气不郁则不化火，湿不蕴则不生痰，所以疏肝是保持机体脏腑机能调畅的大法之一。

赵献可在《医贯》中说:''余一方治木郁而诸郁皆愈”。

疏肝药物很多，以柴胡为疏肝圣药，但古人认为它有劫阴之说，如张司晨《治暑全书》有“柴胡伤肝阴，葛根竭胃汁” 之说。

我常与白芍同用，尚未发现不当之处，柴胡与自芍同用，一疏一柔，疏而不燥，柔而不滞，临床最为常用。

我临床喜用瓜蒌疏肝，瓜娄甘苦微寒，对胸胁胀痛的肝郁患者尤为适宜。

《重庆堂随笔》: “瓜萎实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之，而不知其舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功独擅也，玉璜先生言之最详"。

指出瓜娄有舒肝润燥，平肝缓急之功，为舒肝之良药。

2、肝郁脾虚型:以胸胁胀痛，纳呆、暖气，大便不调，舌苔厚腻，脉弦滑为特点。

慢性乙型肝炎中医诊疗方案（2020年版）一、疾病诊断慢性乙肝属于中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴，多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。

病情的发生发展与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。

本病病程较久，缠绵难愈。

常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症状，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌。

病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。

疾病诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年）。

二、中医治疗（一）辨证论治1、湿热蕴结证证候：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿。

方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。

组方：茵陈15～30g，栀子10～15g，制大黄6～15g （后下），滑石15～30g，石菖蒲15g，黄芩12g，车前草15g，射干9g，连翘9g，藿香10g。

中成药：乙肝清热解毒胶囊、肝泰舒胶囊、龙胆泻肝丸、茵胆平肝胶囊、鸡骨草胶囊、叶下珠胶囊、鸡骨草肝炎颗粒、茵栀黄颗粒、垂盆草颗粒等、双虎清肝颗粒等。

2、肝郁气滞证证候：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。

组方：陈皮10g，柴胡12g，川芎15g，香附12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6～9g，苏梗9g，丹参15g。

中成药：柴胡舒肝丸、逍遥丸、舒肝丸、丹芩逍遥合剂等。

3、肝郁脾虚证证候：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差，或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：疏肝健脾。

方药：逍遥散加减。

组方：柴胡12g，当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，薄荷6g（后下），甘草6g，生姜3～6g。

肝纤维化的中医病机和治法探讨(一)【关键词】肝纤维化辨证论治肝纤维化（Hepaticfibrosis）指由各种致病因素所致肝内纤维组织异常增生，表现为肝内弥散性细胞外基质过度沉积的病理变化，其细胞病理学基础为肝星状细胞活化，增殖并产生胶原。

现代研究肝纤维化是慢性肝脏疾病共同的病理过程，也是慢性肝病向肝硬化发展的必经阶段。

因此，有效逆转肝纤维化，截断慢性肝病-肝纤维化-肝硬化-肝癌的发展过程，具有较大临床意义。

国内围绕中医药抗肝纤维化展开了一系列研究，取得了一些进展，但缺乏具有针对性的、符合慢性肝病肝纤维化发病学和病理特征的理论认识体系，并缺乏相应规范的诊疗方案。

1病名的认识肝纤维化是现代医学概念，祖国医学无此病名记载。

该病以胁部胀痛、黄疸、胁下积块等为主要临床表现，具有中医淤血或积痞块的特征，可归属于胁痛、黄疸、痞积、臌胀、胁痛、症瘕、积聚等病的范畴。

1997年在中国中医药学会中医诊断专业委员会制定的《国家标准·中医临床诊疗术语》中将慢性肝炎和肝硬化分别与中医之“肝着”和“肝积”相对应，而肝纤维化又与前两者不可分割，同样可归入肝着、肝积的范畴。

中医古籍对此些病名描述颇多，《内经》论述最早。

如《灵枢·五邪》言：“邪在肝，则两胁中痛。

”《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也……不嗜食。

”《灵枢》曰：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。

”《难经·五十五》则以积聚分脏腑，认为“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也，积者，阴气也，其始发有常处，痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。

聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚，故以是别知积聚也。

”汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚篇》本难经之义，认为：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移”。

慢性乙型肝炎临床路径佛山市第一人民医院感染科二零零九年七月慢性乙型肝炎临床路径说明1、慢性乙型肝炎临床路径标准住院流程2、慢性乙型肝炎临床路径1（适用于不接受抗病毒治疗方案的慢性乙型肝炎患者）3、慢性乙型肝炎临床路径2（适用于接受核苷（酸）类似物抗HBV治疗方案的慢性乙型肝炎患者）4、慢性乙型肝炎临床路径3（适用于接受长效干扰素治疗方案的慢性乙型肝炎患者）5、慢性乙型肝炎临床路径患者告知书6、肝穿剌活检术知情同意书7、慢性乙型肝炎抗病毒治疗知情同意书慢性乙型肝炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为病毒性肝炎乙型慢性轻度（ICD10：B18.1.08）二、诊断依据：根据《慢性乙肝防治指南》（中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订）2005年12月慢性乙型肝炎分类及诊断要点：1、HBeAg 阳性乙型肝炎慢性轻度（1）急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史；（2）有不同程度的肝炎症状和体征，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区隐痛和（或）肝大等；（3）肝功能指标异常：A 正常2倍≤ALT（IU/L）≤正常10倍；B 正常≤总胆红素（umol/L）≤正常2倍；C ALT≤正常2倍者，肝组织检查：G≥2。

上述仅1或2项指标异常。

但白蛋白≥38 g/L、A/G≥1.4，血清蛋白电泳γ≤21%，凝血酶原活动度（PTA）＞70%，胆碱酯酶（CHE）＞5400 U/L。

（4）血清HBsAg 、HBVDNA和HBeAg 阳性，抗—HBe阴性。

2、HBeAg 阴性乙型肝炎慢性轻度（1）急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史；（2）有不同程度的肝炎症状和体征，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区隐痛和（或）肝大等；（3）肝功能指标异常：A 正常2倍≤ALT（IU/L）≤正常10倍；B 正常≤总胆红素（umol/L）≤正常2倍；C ALT≤正常2倍者，肝组织检查：G≥2。

上述仅1或2项指标异常。

慢性乙型肝炎中医诊疗方案（2020年版）一、疾病诊断慢性乙肝属于中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴，多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。

病情的发生发展与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。

本病病程较久，缠绵难愈。

常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症状，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌。

病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。

疾病诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年）。

二、中医治疗（一）辨证论治1、湿热蕴结证证候：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿。

方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。

组方：茵陈15～30g，栀子10～15g，制大黄6～15g （后下），滑石15～30g，石菖蒲15g，黄芩12g，车前草15g，射干9g，连翘9g，藿香10g。

中成药：乙肝清热解毒胶囊、肝泰舒胶囊、龙胆泻肝丸、茵胆平肝胶囊、鸡骨草胶囊、叶下珠胶囊、鸡骨草肝炎颗粒、茵栀黄颗粒、垂盆草颗粒等、双虎清肝颗粒等。

2、肝郁气滞证证候：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。

组方：陈皮10g，柴胡12g，川芎15g，香附12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6～9g，苏梗9g，丹参15g。

中成药：柴胡舒肝丸、逍遥丸、舒肝丸、丹芩逍遥合剂等。

3、肝郁脾虚证证候：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差，或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：疏肝健脾。

方药：逍遥散加减。

组方：柴胡12g，当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，薄荷6g（后下），甘草6g，生姜3～6g。

肝纤维化的病因病机与中医药治疗初探摘要肝纤维化是一种常见的肝脏疾病，其病因病机复杂，主要与病毒感染、药物、酗酒等因素有关。

传统中医学认为，肝纤维化是气滞血瘀、痰湿内滞、肝肾阴虚等复杂因素导致的病理过程。

中医药治疗肝纤维化已有一定疗效，但尚需进一步的研究和探索。

病因病机肝纤维化的病因病机复杂，主要包括以下几个方面：病毒感染病毒感染是肝纤维化最主要的病因之一，如乙肝病毒、丙肝病毒等可以导致慢性肝炎，进而引起肝纤维化。

药物长期使用某些药物也可导致肝纤维化的发生，如使用醛固酮、甲氨蝶呤等药物。

酗酒饮酒过量会导致肝脏受损，进而引起肝纤维化。

其他因素包括遗传因素、营养因素等。

中医药治疗中医药治疗肝纤维化主要从以下几个方面入手：理气活血中医认为，肝纤维化是气滞血瘀的病理过程，因此治疗应该以理气活血为主，如采用柴胡、香附、川芎、当归等活血化瘀的药物进行治疗。

清热解毒由于病毒感染是肝纤维化的主要原因之一，因此清热解毒也是治疗的重要方向，如采用连翘、金银花、黄芩等清热解毒的药物进行治疗。

益肝养肾中医药认为，肝纤维化与肝肾阴虚有关，因此益肝养肾也是治疗的重要方向，如采用人参、黄芪、当归等益气养血的药物进行治疗。

食疗调理传统中医认为，饮食与健康密切相关，食疗调理也是治疗肝纤维化的重要方面。

饮食应该清淡易消化，避免油腻、刺激性食品，多吃富含维生素、矿物质的食品，如蔬菜、水果、米粥、鱼类等。

结论肝纤维化是一种较为复杂的疾病，病因病机多样，治疗也需综合考虑。

传统中医药治疗肝纤维化已有一定的疗效，但仅仅依靠单一的中药治疗效果不尽如人意，应结合其他治疗方法进行综合治疗，并加强相关的研究和探索，以更好地治疗肝纤维化。

慢性乙型病毒性肝炎临床路径一、慢性乙型病毒性肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为慢性乙型病毒性肝炎（ICD-10：）（二）诊断依据。

参照中华医学会肝病学分会，感染病学分会制定的《慢性乙型病毒性肝炎防治指南》（2010年）（三）治疗方案的选择1.抗病毒治疗法2.免疫调节、抗炎、抗氧化、抗纤维化3.营养支持治疗（四）标准住院日为≦28天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：慢性乙型病毒性肝炎疾病编码。

2.伴有ALT ≥2倍正常值，或B超可见回声增粗，脾轻度肿大。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院检查项目1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；血凝分析、大生化；（2）乙肝两对半、乙肝DNA、AFP，（3）上腹部B超2.根据病情需要可选择：肿瘤6项、甲功7项、免疫球蛋白、自身免疫抗体、抗肝抗原组合、肝纤维化四项，心电图、增强上腹部CT、增强肝脏核磁。

（七）药物选择。

1.抗病毒治疗：干扰素、核苷类药物2.免疫调节：胸腺肽3.保肝、抗炎、抗氧化、抗纤维化治疗：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐、甘草酸、腺苷蛋氨酸、丹参、茵桅黄、山莨菪碱、皮质醇激素。

（八）必须复查的检查项目。

1.血常规、血凝分析、肝功。

2.乙肝DNA（九）出院标准。

1.临床症状缓解好转。

2.肝功能ALT、AST和/或总胆红素降至正常或下降的70%。

（十）变异及原因分析。

1.治疗期间存在其它疾病需要治疗，需要退出本路径。

2.病情加重，需要要退出本路径。

2.因患者及家属的意愿而影响路径的执行，需退出本路径。

二、慢性乙型病毒性肝炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性乙型病毒性肝炎临床路径（ICD-10：）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≦21天时间住院第1阶段住院第2阶段住院第 3 阶段主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，满足入住普通病房治疗标准，无重型肝炎表现□给予抗病毒、免疫调节，保肝、抗炎、抗氧化、抗纤维化、营养支持治疗□签署知情同意书□上级医师查房明确诊断及鉴别诊断□根据检查结果进行病情评估。

传染科肝病科中医临床路径目录非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径 (349)慢性乙型肝炎中医临床路径 (352)积聚（肝硬化）中医临床路径 (355)急性病毒性肝炎中医临床路径 (360)时行感冒（甲型H1N1流感）中医临床路径 (367)手足口病（普通型）中医临床路径 (370)流行性出血热（轻型）中医临床路径 (373)非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径一、非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象。

第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10 编码:K76.001）（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照2019 年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”。

非酒精性脂肪性肝炎临床常见证候：肝郁脾虚，痰湿阻滞证痰阻血瘀，湿郁化热证湿郁血瘀，肝阴不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”。

及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2019）1．诊断明确，第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤84 天。

（五）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10 编码:K76.001）2．患者空腹血糖≤7.0mmol/L，甘油三酯≤5.0mmol/L。

3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）门诊检查项目1．必需的检查项目（1）肝功能、血脂、血糖（2）腹部超声2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、尿常规、便常规、病原学筛选（乙肝、丙肝）、甲胎蛋白、CT、肝脏病理检查等。

（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝郁脾虚，痰湿阻滞证：疏肝健脾，化湿活血。

中医治疗肝纤维化研究进展摘要：从理论研究和临床实验研究两方面对近年来中医治疗肝纤维化的研究进行整理概括，总结其研究规律。

提出今后可从从肝纤维化分子生物学、基因组学等角度探究中药在治疗肝纤维化中的作用机制角度对中医药在肝纤维化防治上进行探索。

关键词：肝纤维化；中医治疗；肝积；综述肝纤维化（hepatic fibrosis，HF）并非某种独立的疾病，而是存在于慢性肝病中的代偿性动态病理生理过程。

肝纤维化尚无发现较为明显的临床表现，它主要体现在肝内结缔组织的异常增生，肝脏组织结构变异，肝功能失常。

简言之，肝纤维化实质是肝脏损伤后过度修复反应[1]，若使其长期存在，则可能演化为肝硬化，从而引发肝癌或门静脉高压等情况，导致机体死亡。

但临床研究表明肝纤维化是可逆的，阻断或逆转其发生发展对肝硬化的预防与治疗均有关键作用。

严格意义上，肝纤维化属于现代医学范畴，中医并未提出此概念，但由于中医药在控制肝纤维化进展方面显示出其特有亮点，本研究将中医对肝纤维化治疗研究进展做相关综述，以期为临床及进一步科研提供参考。

1 理论研究中医学上虽无“肝纤维化”一词，但对于相关症候的研究由来已久，根据症候归属将其与中医学相联系，深入探源。

早期肝纤维化无明显临床表征，部分患者可出现食欲降低、身体乏力、肝脏区域间歇性疼痛或出现黄疸症状，甚至可能出现牙龈出血、肝掌等病症，中医学上常据此肝纤维化归属为“胁痛”“黄疸”“积聚”或“鼓胀”等病症范畴。

一般认为，中医理论中的“肝积”与现代医学的“肝纤维化”最为接近[2]。

1.1 病名研究“肝积”一词最早见与《难经·第五十六难》，云：“肝之积气名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆、痎虐，连岁不已，以季夏戊已日得之。

何以言之？肺病传于肝，肝当传脾，脾夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积，故知肥气以季夏戊己日得之。

”《难经》中其他章节还记述了“肝积”的脏腑归属及其病候特征。