急性化学中毒恢复期康复治疗的临床意义
1例急性重度二硫化碳中毒的康复报告
【案例简介】
患者XXX 女性53岁2011年在工作中因二硫化碳泄漏导致昏迷，出现中毒性休克症状，经抢救一周后逐渐清醒，伴头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、烦躁、幻觉、反复发作四肢抽搐、四肢关节疼痛、末梢水肿、肢体无力等症状；经相关职防部门诊断“急性重度二硫化碳中毒(中毒性脑病、中毒性周围神经病、中毒性精神病)”。2012年3月转入我院康复中心治疗。检查：头部MRI：双额叶、半卵圆中心、侧脑室旁、右侧扣带回多发缺血灶；颈椎、腰椎MRI：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘膨出，C6、7颈髓异常信号，考虑水肿、变性可能；L5/S1椎间盘突出；肌电图：四肢神经源性损害；脑电图：广泛间歇性棘慢波、节律失调；眼底检查：右视乳头水肿，黄斑变性。【入院时康复评定情况】
1、体格检查：T：36.5°C P:76bpm R:20bpm BP:130/80mmhg神清语晰，轮椅推入，检查尚合作，面部眼睑轻度水肿，右瞳孔D=3mm，对光反射灵敏，左瞳孔D=5mm，对光反射消失，伸舌居中，牙龈萎缩，双耳音叉振动觉减弱，颈软；HR：76bpm，律齐，无杂音，双肺呼吸音粗，无罗音，颈椎、胸椎、腰椎椎体压痛（+），腹软，无压痛、反跳痛；肝脾未及，右侧肢体水肿，以右下肢水肿明显，双上肢静止性震颤，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肌张力高，四肢
腱反射活跃，踝阵挛(+)，巴氏征（-），双下肢浅感觉减退，右下肢明显。深感觉及皮层觉基本正常。
2、入院诊断：重度二硫化碳中毒后遗症⑴、中毒性脑病肢体功能障碍右侧肢体水肿(2)、中毒性周围神经病感觉障碍(3)、中毒性精神病
3、康复评定：
1）肌围度：右侧肢体水肿：上臂肌围度（尺骨鹰嘴上10cm）：左：30cm；右：33cm；前臂肌围度（尺骨鹰嘴下5cm）：左26cm；右29cm。下肢肌围度：大腿（髂前上棘至髌骨上缘连线中点）左47cm；右51cm；小腿（髌骨下10cm）左36.5cm；右40cm。
2）肌力（MMT）：左侧肢体肌力：肱二头肌4级，腕伸肌4-级，肱三头肌4-级，中指指屈肌3+级，小指展肌3+级，髂腰肌4-级，股四头肌3级，胫前肌3+级，趾长伸肌3-级，小腿三头肌3级；右侧肢体肌力：肱二头肌4+级，腕伸肌4级，肱三头肌4级，中指指屈肌4级，小指展肌4-级，髂腰肌4级，股四头肌3+级，胫前肌3级，趾长伸肌3级，小腿三头肌3级。
3）肌张力（改良Ashworth痉挛分级）：上肢：近端屈肌：左1级、右1+级；远端屈肌：左1+级、右1+级。近端伸肌：左1级、右1级；远端伸肌：左1级、右1级。下肢：近端屈肌：左0级、右1级；远端屈肌：左0级、右1级。近端伸肌：左1级、右1+级；远端伸肌：左1+级、右1+级。
4）平衡功能：辅助下步行（Berg平衡量表29分）。
5）日常生活能力：日常生活能力不能自理（Barthel指数45分）。6）焦虑抑郁评定：明显焦虑（HAMDA 27分）；中度抑郁（HAMD 24项版30分）。
7）认知功能检查：无认知功能障碍（MMSE量表25分，MoCA量表27分）
【康复措施】
1.完善相关检查行功能评价：
1）临床相关检查：颅脑MRI+MRA、肌电图、生化及常规检查等。2）功能评价：肌力、肌张力、肢体形态评价、平衡功能评定、日常生活能力评定等。
3）精神心理评价：焦虑、抑郁、认知评定。
2.康复治疗计划：
1)近期计划：给予牵伸、推拿、超声、冷疗等物理治疗降低肌张力。予以熏蒸、气压治疗改善循环，减轻肢体水肿。予以运动疗法、有氧训练、肌力训练、作业疗法等治疗增加肢体肌力。予以平衡功能训练改善患者平衡功能。予针刺、头针、穴位注射等治疗疏通经络、改善疼痛。予以心理疏导，帮助患者认识疾病，改善恐惧、焦虑、抑郁等心理问题。以消除水肿，肌张力正常化为近期目标。
2)中期计划：对前一阶段的康复治疗进行评估，通过Teamwork等方式，探讨患者在治疗中存在的躯体、心理、家庭、社会几个方面的问
题。分析影响患者康复的不利因素。调整康复训练内容。进一步改善患者肌力，提高患者手功能，提高患者步行能力，开展以为任务导向的作业治疗。为患者回归家庭做准备。
3)远期计划：进行康复治疗的末期评估，调整康复治疗方案。继续加强心理治疗、作业治疗的针对性，以患者回归社会为最终目标。
【康复护理】
将功能训练、心理疏导实施于日常生活过程中，最大限度地提高生活自理能力、纠正心里偏差、改善生活质量；避免并发症发生。1.康复护理综合评估：既往健康史，受伤史，肢体功能情况，精神
心里状态，自理程度等。
2.拟出康复护理问题，明确康复护理目标，制定康复护理计划，落
实康复护理措施：
（1）需解决的问题：①疼痛；②肢体活动受限；③精神、心理障碍；④潜在并发症；⑤知识缺乏。
（2）康复护理目标：①疼痛缓解或减轻，舒适度增加（右下肢疼痛及肿胀可以适当抬高患肢，配合气压疗法，活动调整等）；
②将功能训练实施于日常生活，锻炼指导生活自理；③心理
护理，加强交流心理疏导，纠正心里偏差；④预防并发症的
发生或早发现，早处理；⑤健康宣教：掌握了解功能锻炼的
方法及注意事项。
（3）落实康复计划及措施，做好基础护理并阶段性评价。
【康复疗效】
经过多个疗程全面、系统、个性化的康复治疗，患者的功能障碍得到了明显的改善，表现在以下6个方面：
1）肌围度：四肢肌肉水肿有不同程度改善：上臂肌围度（尺骨鹰嘴上10cm）：左：29cm；右：30cm；前臂肌围度（尺骨鹰嘴下5cm）：左26cm；右27cm。下肢肌围度：大腿（髂前上棘至髌骨上缘连线中点）左47cm；右48.5cm；小腿（髌骨下10cm）左37cm；右38cm。
2）肌力（MMT）：左侧肢体肌力：肱二头肌5-级，腕伸肌5-级，肱三头肌5-级，中指指屈肌3+级，小指展肌3+级，髂腰肌5级，股四头肌5-级，胫前肌4+级，趾长伸肌3-级，小腿三头肌4+级；右侧肢体肌力：肱二头肌5级，腕伸肌5-级，肱三头肌5级，中指指屈肌4级，小指展肌4-级，髂腰肌5级，股四头肌5-级，胫前肌5-级，趾长伸肌3级，小腿三头肌5-级。
3）肌张力（改良Ashworth痉挛分级）：上肢：近端屈肌：左0级、右1级；远端屈肌：左0级、右1级。近端伸肌：左0级、右0级；远端伸肌：左0级、右0级。下肢：近端屈肌：左0级、右0级；远端屈肌：左0级、右0级。近端伸肌：左1级、右1级；远端伸肌：左1级、右1级。
4）平衡功能：有跌倒风险（Berg平衡量表38分）。
5）日常生活能力：日常生活能力轻度依赖（Barthel指数55分）。6）焦虑抑郁评定：焦虑（HAMDA 17分）；轻度抑郁（HAMD 24项版22分）。
