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卫生监督协管报表模板

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附表1
卫生监督协管服务信息报告登记表（报卫生局格式）

机构名称：※※卫生监督中队 填表日期：2013年 3月31日
序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人
1 食品安全 未发生食品安全事故 2013.3.31
※※
2 饮用水卫生 未发现水质异常现象 2013.3.31
※※
3 职业病危害 未发现可疑职业病患者 2013.3.31
※※
4 学校卫生 未发现学校卫生问题 2013.3.31
※※
5 非法行医（采供血） 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.3.31
※※
6 公共场所卫生 未发现公共场所危害健康事故 2013.3.31
※※

注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（报卫生局格式）
机构名称：※※卫生监督中队 年度：2013
序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注

1 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（非法行医巡查） 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.3.20-3.23 ※※ ※※

2 ※※小学、※※小学、※※小学、※※小学、※※小学、※※幼儿园（学校卫生巡查） 未发现学校卫生问题 2013.3.31 ※※ ※※
3 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（饮用水卫生安全巡查） 未发现水质异常现象 2013.3.31 ※※ ※※

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1
卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）

机构名称：※※卫生监督中队 填表日期：2013年 3月31日
序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人
1 食品安全 未发生食品安全事故 2013.3.31
※※

注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）
机构名称：※※卫生监督中队 年度：2013
序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注

1 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（非法行医巡查）1/3的村庄 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.1.25 ※※ ※※

2 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（非法行医巡查）1/3的村庄 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.2.23 ※※ ※※
3 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（非法行医巡查）1/3的村庄 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.3.27 ※※ ※※

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）
（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）
机构名称：※※卫生监督中队 年度：2013
序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注

1 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（饮用水卫生安全巡查）1/2的村庄 未发现水质异常现象 2013.2.25 ※※ ※※

2 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（饮用水卫生安全巡查）1/2的村庄 未发现水质异常现象 2013.3.25 ※※ ※※

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）
机构名称：※※卫生监督中队 年度：2013
序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注

1 ※※小学、※※小学、※※小学、、※※小学、※※小学、※※幼儿园（学校卫生巡查） 未发现学校卫生问题 2013.3.25-3.26
※※
※※

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）
附表1
卫生监督协管服务信息报告登记表（社区卫生室、服务站格式）

机构名称：※※社区卫生室 填表日期：2013年 1月31日
序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人
1 食品安全 未发生食品安全事故 2013.1.31
※※
2 饮用水卫生 未发现水质异常现象 2013.1.31
※※
3 职业病危害 未发现可疑职业病患者 2013.1.31
※※
4 学校卫生 未发现学校卫生问题 2013.1.31
※※
5 非法行医（采供血） 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.1.31
※※
6 公共场所卫生 未发现公共场所危害健康事故 2013.1.31
※※

注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（所服务村庄没有学校、幼儿园的，“学校卫生”可以不填）
附表2
卫生监督协管服务巡查登记表（社区卫生室、服务站格式）

机构名称：※※社区卫生室 年度：2013
序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注

1 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（非法行医巡查） 未发现非法行医、非法采供血行为 2013.3.20-3.23 ※※

2 ※※小学、※※小学（学校卫生巡查） 未发现学校卫生问题 2013.3.31 ※※
3 ※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村、※※村（饮用水卫生安全巡查） 未发现水质异常现象 2013.3.31 ※※

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（所服务村庄没有学校、幼儿园的，“学校卫生巡查”可以不填）
监督中队在整理材料时，将“食品安全、饮用水卫生、职业
病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生”卫生监
督协管服务信息报告登记表、巡查登记表分开填写，分专业整理
归档；对辖区内所有社区卫生室建立分户档。

关于巡查时间：
对于巡查村庄、单位较多的，几次巡查日期间隔较大的，应
分页填写，巡查日期为连续日期的，也可以填巡查日期为“
***

年**月**日—***年**月**日”。
如果发现问题，备注栏必须填写处置方式（如上报卫生监督
大队依法处理、限期*天整改到位或依法查处没收等内容）。
巡 查 人：监督中队至少填两人，村卫生室可以填一个
报告时间：监督中队填每季度最后一个月的最后一天；
村卫生室填每月的最后一天。

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生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□未发现以上问题。

被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

兖州市卫生局制定公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：法定代表人、负责人：电话：检查时间：年月日时分检查地点：巡查中发现如下问题：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）是□否□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。

是□否□3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员是□否□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求是□否□5、有专用清洗消毒间是□否□6、有清洗消毒设施是□否□7、消毒方法正确是□否□8、清洗、消毒程序正确是□否□9、有布草间、公共用品用具保洁设施是□否□10、公共用品用具数量配备符合要求是□否□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记是□否□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求是□否□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

兖州市卫生局制定学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

卫生监督协管考核表格

卫生监督协管考核表格

2016年乡镇卫生监督协管工作考核表被考核单位：2016年月日序号项目分值考核内容考核方法及评分标准扣分原因得分1制度建设20 9 卫生监督协管工作计划，工作小结、工作职责；人员分工，工作流程，工作守则等上墙。

是否设立宣传栏，开展法律法规等宣传、是否及时更新，档案管理。

共9项，每少一项扣一分。

11 监督协管工作制度(卫生监督人员工作制度、卫生监督协管学习培训制度、卫生监督协管信息报告制度、卫生监督协管廉洁自律制度、卫生监督协管岗位责任制度、卫生监督协管投诉举报制度、卫生监督协管案件交接制度、卫生监督协管档案管理制度、卫生监督协管检查考核及奖惩制度、卫生监督协管人员例会制度、卫生监督协管人员轮岗、转岗制度）。

每缺少一项制度扣1分2 饮用水卫生14 集中式供水、二次供水（档案建立基本信息全面、资料完整、详实、底数登记）共二大项，每大项7分，每大项少一小项扣1分6 每年开展巡查2次（有巡查登记表）、发现违法行为或举报填写《卫生监督协管信息报告登记表》、共二项少一项扣3分，少一次巡查扣1.5，发现违法行为未填写《卫生监监督协管信息报告登记表》扣1.5分。

3 学校卫生监督20 对辖区内学校卫生工作情况建立分户档案，底数登记，基本信息全面、资料完整8分共四项，少一项扣2分，扣完为止每年开展巡查2次，（有巡查登记表，包括学校传染病、生活饮用水公共场所卫生等）6分共三项，少一项扣2分，少一次巡查扣1分。

指导学校每学期完成一次传染病防控，生活饮用水等学校卫生知识宣传，有记录。

6分三项，少一项扣2分4 非法行医及采供血20 对协管范围内无证行医、执业地点处行医、无执业资格人员从事临床工作等非法行医行为有无登记上，有无巡查登记，是否每月开展1次巡查共三项，少一项扣1分，无月巡查少一次扣一分扣完为止5监督协管员管理7 建立卫生监督协管员档案、接受培训，每年不少于1次；了解卫生监督工作重点、了解相关法律法规；对监督文书种类、使用条件的掌握情况；行为规范符合要求，不存在越权监督执法共5项，少一证件扣0.5分。

卫生监督协管服务工作督查表.doc

卫生监督协管服务工作督查表.doc

卫生监督协管服务工作督查表.doc卫生监督协管服务工作督查表o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 卫生监督协管服务工作督查表被督查单位：小海镇卫生监督协管工作站（公章）督查项目督查内容督查内容检查结果项目执行制定项目实施方案有本辖区卫生监督协管服务项目实施。

方案、人员培训计划并认真组织实施。

指导协管员开展工作县（区）卫生监督机构对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生监督协管服务工作每年行至少进行 2 2 次督促指导。

协管员工县（区）卫生监督机构年底对卫生监督协管员进行工作绩效考核。

o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 作考核卫生监督协管员（信息员）档案县（区）卫生监督机构建立健全辖区卫生监督协管员底数档案，实行一人一档。

医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表

医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表


1 2 3 4 5 6 7 8
存在的主要问题：
处理方式： （提出监督巡查意见进行整改 □
督工作站名称：
医疗机构负责人盖章： 年 月 日
医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表
机构名称： 法人代表（负责 人）： 联系电话：
序 号
检查结果 检查内容 是 是否建立组织机构及指定专兼职人员承担本单位医疗废物的管理工作。 是否建立医疗废物登记、收集、转运、暂时贮存、规范化处置、一次性医疗用 品台账管理等工作制度。 医疗废物处理流程和时限是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》要求 损伤性医疗废物及一次性使用医疗用品是否毁形后消毒浸泡处理 包装袋或容器是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》的要求 医疗废物中是否混有生活垃圾 是否按照要求填写《农村医疗废物处理登记本》进行登记 医疗废物处置方式 消毒 焚烧 填埋 否 备注