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护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文书书写质量整改措施一、引言护理文书是护理工作的重要组成部分，是医疗质量和安全的基石。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在诸多问题，如格式不规范、用词不当、缺少关键信息等，这些问题直接影响到医疗质量和安全。
为了提高护理文书书写质量，保证医疗质量和安全，医院护理部针对护理文书书写中存在的问题，制定了相应的整改措施。
二、存在的问题1. 格式不规范：护理文书书写格式不规范，如字体大小不一、行间距不均匀、页面布局不合理等，影响文书的美观和可读性。
2. 用词不当：护理文书中的用词不当，如使用口语化表达、错别字、语法错误等，影响文书的正式性和专业性。
3. 缺少关键信息：护理文书书写中缺少关键信息，如患者的基本信息、护理诊断、护理措施、护理效果等，导致信息不完整，无法准确反映患者的护理过程。
4. 信息不准确：护理文书中的信息不准确，如时间记录不准确、护理措施执行情况记录不准确等，影响医疗决策和医疗安全。
5. 缺少护理评估：护理文书书写中缺少护理评估，如患者病情的观察、患者需求的评估等，导致护理措施的制定和执行缺乏依据。
6. 缺少护理诊断：护理文书书写中缺少护理诊断，如患者疼痛程度的评估、患者生活自理能力的评估等，影响护理措施的制定和执行。
三、整改措施1. 加强规范化培训：医院护理部将对护理人员进行规范化培训，加强护理文书书写的基本功训练，提高护理文书书写的规范性。
2. 制定统一的书写标准：医院护理部将制定统一的护理文书书写标准，包括格式、用词、信息记录等方面，以供护理人员参考和遵循。
3. 加强护理文书质控：医院护理部将加强对护理文书质量的控制，通过定期检查、抽样检查等方式，对护理文书书写质量进行监督和评价。
4. 建立质控反馈机制：医院护理部将建立护理文书质控反馈机制，对检查中发现的问题进行及时反馈，指导护理人员进行整改。
5. 提高护理评估能力：医院护理部将加强对护理人员的评估能力培训，提高护理人员对患者病情观察和评估的能力。
护理书写存在问题及整改措施护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书格式不规范护理文书书写格式不规范主要表现在文档排版、字体大小、行间距、页边距等方面。
不规范的格式会使文书显得杂乱无章，给阅读者带来不便，甚至影响病情的判断和处理。
2. 病情记录不准确护理文书中的病情记录是医生进行诊断和治疗的重要依据。
然而，在实际工作中，部分护理人员对病情的观察和记录不够仔细，导致记录的数据不准确、描述不清晰，容易误导医生。
3. 专业术语使用不当护理文书书写中，专业术语的使用是必不可少的。
然而，部分护理人员在书写过程中，对专业术语的使用不够熟悉，导致术语使用错误，影响了文书的质量。
4. 护理计划不具体护理计划是护理文书中的重要部分，它对于患者病情的恢复具有指导作用。
然而，在实际工作中，部分护理人员制定的护理计划过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
5. 缺乏签名和日期护理文书书写中，签名和日期是必不可少的。
然而，在实际工作中，部分护理人员在书写文书时，忘记签名或填写日期，导致文书缺乏有效性和可追溯性。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其文书书写能力。
培训内容应包括文书格式、病情记录、专业术语等方面，以确保护理文书书写的质量和效果。
2. 制定统一的护理文书模板医院可以制定统一的护理文书模板，规范文书格式，简化书写过程。
同时，医院应加强对文书模板的管理，确保模板的及时更新和发放。
3. 提高护理人员的责任心医院应加强对护理人员的职业道德教育，提高其责任心。
护理人员应认真对待每一份文书，做到病情记录准确、专业术语正确、护理计划具体，以确保患者的安全和文书的效果。
护理文书书写不规范原因分析及整改措施精选护理文书是医疗工作中重要的组成部分，它对于病人病情的观察、治疗效果的评价以及医疗纠纷的解决具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写不规范的现象仍然存在，这不仅影响了医疗质量，还可能给病人带来风险。
本文将对护理文书书写不规范的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写不规范的原因1. 护士长工作督导不及时由于护士长的工作量较大，对护理文书书写的监督和指导可能存在滞后性，导致护理文书书写质量受到影响。
2. 护士责任心不强部分护士对护理文书书写的重要性认识不足，认为这只是日常工作中的一项繁琐任务，没有充分意识到其对于医疗质量和病人生安全的关联。
因此，在书写护理文书时，可能存在疏忽、大意等现象。
3. 科室管理松懈部分科室的管理制度不健全，对于护理文书书写的规范性要求不够严格，导致护士在书写护理文书时，容易产生不规范现象。
4. 护理人员技术水平不高部分护理人员对于护理文书书写的规范和要求不够了解，导致在书写过程中出现不规范现象。
此外，护理人员对于病情观察和数据分析的能力不足，也可能导致护理文书书写不规范。
5. 医疗环境因素医疗环境中的噪音、繁忙的工作氛围等，可能导致护理人员在书写护理文书时，无法集中精力，从而产生不规范现象。
二、整改措施1. 加强护士长工作督导护士长应加强对护理文书书写的监督和指导，确保护理文书书写质量。
可以定期对护理文书进行检查，对存在的问题进行及时反馈和指导，帮助护士提高护理文书书写能力。
2. 提高护士责任心加强对护士的培训和教育，使其充分认识到护理文书书写的重要性，提高其责任心。
可以将护理文书书写质量纳入护士的绩效考核，激励护士认真对待护理文书书写工作。
3. 加强科室管理完善科室管理制度，对护理文书书写的规范性要求进行明确，加强对护理文书书写质量的控制。
可以设立专门的质控小组，对护理文书进行定期检查和评估，确保护理文书书写质量。
护理文书书写制度一、书写要求依据《云南省表格式护理文书书写要求》结合我院实际，护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。
（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。
（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。
护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。
（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。
（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。
书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。
（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救6小时内据实补记。
（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。
二、管理要求：（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。
（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。
（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历复印按相关要求执行。
（四）各专科可根据专科特点，制定相应的专科护理记录书写格式，上交书写组讨论，由医院护理质量管理委员会审核同意，经病案委员会讨论通过后方可在临床使用。
矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
护理文书书写制度一、概述护理文书是医院护理工作的重要组成部分，是医疗工作质量的重要体现。
良好的护理文书书写规范能够提高工作效率，减少错误发生，确保患者的安全和满意度。
为了规范护理文书的书写，确保信息的准确性和完整性，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理部门及有关人员。
所有护理人员应当按照本制度的要求进行护理文书的书写。
三、护理文书的分类根据使用的功能和目的，护理文书可分为以下几类：1. 护理记录：用于记录患者的护理过程、护理措施、护理效果等信息。
2. 护理评估：用于评估患者的身体状况、护理需求等。
3. 护理计划：用于制定患者的个别化护理计划，以满足其特殊需求。
四、护理文书的书写要求1. 清晰可见：护理文书应当使用黑色或蓝色墨水书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液涂改或者使用铅笔书写。
2. 符合规范：护理文书应当按照医疗规范和标准进行书写，遵循统一的术语和缩写规则。
缩写应当是已经标准化和广泛应用的，不得自创缩写或者使用不规范的缩写。
3. 内容完整：护理文书应当反映完整的护理过程和护理效果，不得遗漏重要信息。
每次护理操作都应当有相应记录，包括时间、护理措施和效果。
4. 准确可信：护理文书应当真实反映患者的情况，不得故意隐瞒或夸大病情。
书写过程中不得随意猜测或推断患者的症状和反应。
5. 时间及签名：护理文书应当标明护理记录的时间，并由护理人员亲自签名或者使用电子签名，确保记录的真实性和可信度。
6. 保密性：护理文书应当妥善保管，不得随意外借或泄露患者的个人隐私。
在护理记录中涉及患者隐私的内容应当予以特别保护，不得直接写出患者的姓名和具体信息。
五、护理文书的归档和保存1. 护理文书应当及时归档，存放在指定的护理文书柜中。
2. 归档后的护理文书应当按照科室和病区进行分类，便于查阅和管理。
3. 护理文书应当保存一定时间，具体的保存期限由医院相关规定决定。
六、违规处理任何违反本制度规定的行为，一经发现，将按照医院相关规定进行处理。
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
