2012-12-21医疗质量委员会议记录

唐山市丰南区医院医疗质量委员会会议记录时间： 2016年3月29日地点：四楼会议室主持人：董建成参加人员：医疗质量委员会全体委员主题：医疗质量与安全管理大会议程：第一项：医务科董建成科长向大家汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题的分析反馈。

第二项：主管院长点评。

第三项：院长讲话。

进行大会第一项：医务科董建成科长汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题。

董：各位院长、各位主任大家好,下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。

一、医疗质量与安全存在的问题。

一药比、合理用药问题。

2016年上半年不合理用药总结1 、非手术病例主要存在的问题：①个别药物使用适应症不当,如：无细菌感染、发热,用头孢呋辛酯片口服每次0.25g2/日。

②给药途径不适宜,如：地塞米松磷酸钠注射液5mg和硫酸沙丁胺醇注射液0.4mg,2/日一起雾化吸入,疗程2015/12/1到2015/12/6。

分析：说明书中地塞米松磷酸钠注射液无吸入用药途径；地塞米松磷酸钠注射液水溶性大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用,且其半衰期长,全身副作用大；如需使用吸入性糖皮质激素可选用吸入性布地奈德混悬液。

2 、手术病例主要存在的问题：一抗菌药物的预防用药：①预防用药的选择,根据抗菌药物临床应用指导原则清洁手术 I类切口：手术部位为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。

手术部位无污染,通常不需要预防用抗菌药物,但在下列情况考虑预防用药： 1 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 2 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等； 3 异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 4 有感染高危因素如高龄、糖尿病免疫功能低下等。

我院大多数清洁手术并不存在上述因素,但几乎全部选择了预防应用抗菌药物且疗程长大于24小时。

区人民医院医疗质量管理委员会会议记录2019年10月10日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第3次会议在综合楼五楼会议室召开，会议由医疗质量委员会主任何主任主持，医疗质量委员会成员全部参加。

虽然在全院职工的共同努力下，2019年我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。

存在问题：一、病员反映服务态度欠佳的情况1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意;2、药房工作人员的告知说明方面欠详细;3、门诊医技科(检验科及B超室)工作人员态度生、冷、硬等。

二、主管医生及责任护士查看病人次数不够1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难;2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答;3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。

三、上级医生查房记录不详细1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够;2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容;3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。

四、抗生素使用不合理1、住院病人使用抗生素时间较长;2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性;3、围手术期用药欠合理及规范。

五、医患沟通有待进一步落实1、门诊医师在与病员交流时，告知欠详细，致使病员诊疗后“埋怨”离开。

2、门诊人流病人签字时，医师告知内容很少，直接让其签字。

3、住院病人在入院后，医师告知病情不详细;个别医师直接询问病员意愿就让其签字决定诊疗方式。

医疗质量与安全管理委员会会议记录会议时间：2020年3月19日会议地点：会议室参加人员：会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。

今天，我们召开今年上半年医疗安全管理委员会会议。

议程：1、各位科主任结合年度检查工作要求，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半年的工作。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。

在大家的共同努力下，2015年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。

今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2020年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。

医疗质量管理委员会会议记录Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】2015年第四季度医疗质量管理委员会会议记录12月7日下午，在会议室召开了医疗质量管理委员会会议，会有由主任解建强主持，成员梁辰做出了发言，医疗质量管理委员会成员：王红梅、袁淑辰、石瑞平、张静茹、贾爱平参加了此次会议。

成员梁辰做出了发言：医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。

科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。

作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。

要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。

结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把医疗安全管理工作落到实处。

一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。

积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量；七、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质；八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率医务科2015年12月7日。

年度门诊医疗质量管理委员会会议记录
时间：202*.6.27
地点：七楼中医科
主持人：zz（门诊部主任）
参加人员：
会议内容：
1、会议由zz主任主持，对20xx年上半年门诊各科医疗质量管理工作做了评价。

有的科室工作人员不重视病史的确认及医患沟通的重要性。

医患沟通制度执行不好，缺乏沟通技巧。

2、目前存在的门诊病历问题主要是书写不认真，现病史不能围绕主诉书写，病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施。

Zz主任针对目前出现的问题，进行原因分析并提出整改措施。

3、原因分析：
医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，医院门诊的管理水平、医疗质量、医护人员素质等内容，是医院质量管理的重点。

个别工作人员在工作、服务、质量、法律等意识方面欠缺
4、整改措施：
（1）强化门诊医务人员的医疗质量安全意识，狠抓医疗核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。

（2）加强年轻医务人员的学习及培训，规范其医疗行为，提高门诊病历书写质量。

（3）认真做好医患沟通，履行告知同意签字制度，做到告知到位，记录到位签字到位。

（4）依法行医，加强门诊各类人员职责，管理制度的学习，提高医疗质量。

规范门诊病历书写工作，认真执行医疗文件书写标准，改善服务质量，构建和谐的医患关系。

20xx年6月27日。

***医院医疗质量管理委员会会议记录本年份：使用说明1、此记录本作为医疗质量管理委员会及医疗质量控制小组工作依据。

2、记录本由医务科负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由医疗质量管理委员会妥善保管备查。

4、记录本要求记录每季度至少一次会议记录，能够对医疗质量管理工作实施情况定期分析，并对上季度自查整改活动体现的效果进行记录。

5、记录本每季度进行一次总结和反馈，体现持续改进。

6、如遇特殊情况需记录，可另加附页。

目录1、医疗质量管理委员会及医疗质量控制小组成员名单及职责2、医疗质量管理委员会年度工作计划3、医疗质量管理委员会会议记录（第一季度）4、医疗质量管理委员会会议记录（第二季度）5、医疗质量管理委员会工作半年总结6、医疗质量管理委员会会议记录（第三季度）7、医疗质量管理委员会会议记录（第四季度）8、医疗质量管理委员会工作年度总结医疗质量管理委员会组成人员一、医疗质量管理委员会职责1．教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗事故的发生，促进医学科学的发展。

2．审核医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。

3．管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。

4．对医院有关质量管理的体制变动，质量标准的制定和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长书记会议审议。

质控科的职责：质控科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委员会和院长的领导下，对全院的医疗质量进行监控。

（1）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。

（2）督促各科室《全程医疗质量控制实施细则》的实施。

（3）每月召开医疗质量例会，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量控制过程中存在的问题。

4．每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管副院长汇报。

医疗质量与安全管理委员会会议记录会议时间：2015年4月19日会议地点：门诊楼三楼会议室参加人员：张杰柳玉君巴塔依·阿尼瓦别克刘秀丽杨开伦王慧东王新花朱卫红肖红兵曹鑫曹军梅永军郭勇井中霞龚山瀛王永丽会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。

今天，我们召开今年上半年医疗安全管理委员会会议。

议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半年的工作。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。

在大家的共同努力下，2015年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。

今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2015年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。

****医院**外科医疗质量与安全管理小组月度会议记录会议时间：2012年8月16 H 17:00会议地点：16楼外科示教室主持人：**主任参加人员：医师：**主任医师护士： **护士长、**主管护师会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。

8月6日我科在16 楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析。

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。

在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好，这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。

但也有不足待改进的地方: 例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。

会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总:疑难死亡病例讨论: ^主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内讨论了的1份疑难病例，1份死亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等质准备非常充分，值得表扬。

同时上级管组医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新控的诊治指南，缺点在于各级医师的发言并不能完整准确的反应在记录本上。

整改意见：今后可以鼓会励积极制作相尖内容的PPT，有利于图文并茂地表达自己的观点，也有利于保存资料。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录第一篇：医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录2017年医院第二季度医疗质量与安全管理委员会会议记录时间： 2017年7月6日地点：七楼会议室主持人： xxx院长参加人员：医疗质量委员会全体委员（见签到表）主题：医疗质量与安全管理大会议程：第一项：质控科xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题的分析反馈。

第二项：医院管理委员会成员发言。

第三项：院长点评。

第四项：书记讲话。

进行大会第一项：质控科xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题向大家汇报。

xxx：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。

一、医疗质量与安全存在的问题（一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。

知情同意书谈话不完善，无重点，.球旁注射无执行人签名。

.诊断前后不吻合，诊断错误，不规范，如指数3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小错、住院超8天没有再评估。

运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较多。

下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。

门诊医师到岗不及时。

（二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。

（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，用药方法无。

诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。

（四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射器没有做到一人一用（现已整改）。

手卫生依从性偏低，还需进一步提高。

（详见手卫生专项检查）传染病上报各部门不够重视，存在漏报和上报不及时的情况，如5月18日二病区24床王怀侠住院号1700923乙肝大三阳患者出现漏报，管床医师：杨柳。

医疗质量专题会议记录为了进一步加强医疗质量,规范医疗行为,消除安全隐患，保障患者就医安全,我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会在三楼小议室召开，会议由医疗质量委员会主任衣英强主持，医疗质量委员会成员全部参加。

虽然在全院职工的共同努力下，2017年我院各项工作均取得了较好的成绩,没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题,需要我们持续改进.存在问题：一、病员反映服务态度欠佳的情况1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意；2、药房工作人员的告知说明方面欠详细;3、门诊医技科（检验科及B超室）工作人员态度生、冷、硬等。

二、主管医生及责任护士查看病人次数不够1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难;2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答；3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有？”，随后就走掉了，同时做事马虎,敷衍了事。

三、上级医生查房记录不详细1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够;2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容;3、主治医师及以上查房记录流于形式,缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义;4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。

四、抗生素使用不合理1、住院病人使用抗生素时间较长;2、由于我院系专科医院,抗生素的品种有限,故使用中有些受局限及欠合理性;3、围手术期用药欠合理及规范。

五、医患沟通有待进一步落实1、门诊医师在与病员交流时，告知欠详细，致使病员诊疗后“埋怨”离开。

2、门诊人流病人签字时，医师告知内容很少，直接让其签字。

3、住院病人在入院后,医师告知病情不详细;个别医师直接询问病员意愿就让其签字决定诊疗方式。

4、病人在诊治过程中转变治疗方式时,医生与之沟通的内容欠简单易懂，病员认为医生“说啥就啥”.整改措施：1、医院将不断完善医疗质量和医疗安全管理规章制度及各种规定，不定时地检查落实，及时发现问题,积极整改.2、加强教育和培训，提高医务人员的整体素质.医疗质量意识是确保医疗安全的思想基础,也是最基本的医德规范.要大力开展医疗质量与医疗安全的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。