宫腔镜电切术

宫中隔切除术是治疗此种畸形的标准术式。　

１．２．１手术时机及术前准备尽量在月经干净后的１周左　右手术。术前１　ｄ晚上宫颈放置扩张棒或阴道后穹窿放置米　

索前列醇０．４　，以扩张软化宫颈。　

１．２．２手术方法手术的目的是切除或切开中隔组织，恢　

复子宫腔的正常形态。目前，宫腔镜治疗子宫中隔的方法也　

有多种，如高频电刀切除、剪刀剪开、光纤激光切除等。根据　

中隔的类型、厚度、长度等选择不同的方法。其中以高频电　

刀切除较为常用，我们对较薄的中隔直接用剪刀剪开，也取　

得了很好的疗效。　

患者取截石位，常规外阴、阴道消毒，Ｈｅ　扩张器扩张　

宫颈至１０～ｌ２号。置人外鞘８～９　ｍｍ连续灌流式官腔电切　

镜，顺序观察宫腔全貌，明确中隔类型、基底宽度及隔尖终止　

部位，然后自中隔的尖端开始电切，作用电极横向左右交替　

分离或切割，直至中隔基底部。操作过程中要把握作用电极　

在中隔组织中切割的对称性，尽量不要偏向子宫前或后壁，　

以避免损伤肌壁内血管。当电极分离、切割至中隔基底部　

时，应在Ｂ超或腹腔镜监护下实施，准确把握切割的深度。　

合适的切割深度通常以官腔镜置于宫腔中央或接近宫底时　

可以同时观察到两侧输卵管开口，结合Ｂ超或腹腔镜直视下　

的透光试验共同判断。手术时，在一侧宫腔内放置Ｆ０１ｅｖ尿　

管，以电刀在另一侧宫腔切开中隔，见到尿管后，再完全切除　

中隔。我们应用此法治疗ｌ０余例完全性子宫中隔，效果良　

好。　１．２．３术后处理术后宫腔内可放置节育器，防止创面粘　

连，辅助应用人工周期（雌激素和孕激素）促进子宫内膜的修　

复。也有学者报道，术后不作任何处理。　

１．２．４手术效果子宫中隔切除术后，中隔周围的子宫内　

膜上皮化覆盖并修复创面，文献报道这一过程需要４～５周，　

因此手术后６～８周患者即可妊娠，而且分娩时也不必因此　

而做剖宫产。大量研究证实，子宫中隔切除术后，可明显提　

高不孕患者的妊娠率，降低自然流产的发生率。据文献报　

道，有子宫中隔的患者，子宫中隔切除术前自然流产率为　

９６％，术后降为１５％。　

２阴道斜隔的宫腔镜手术　２．１阴道斜隔的分类阴道斜隔综合征是指双阴道但一侧　

阴道完全或不完全闭锁，合并双宫颈、双子宫，多数同时伴有　

闭锁阴道侧的肾脏缺如。１９８０年Ｒ０ｃｋ和Ｊ０ｎｅｓ将此畸形分　

为三种类型。Ｉ型：无孔斜隔，斜行的阴道隔完全闭锁，隔后　

的阴道、子宫与外界及对侧子宫完全隔离，经血积聚在隔后　

的阴道及宫腔内。Ⅱ型：有孑Ｌ斜隔，斜行的阴道隔不完全闭　

锁，有１个以上的开口，隔后的子宫与对侧子宫不相通，经血　

可通过斜隔上的小孔流出，但引流不畅。Ⅲ型：无孔斜隔合　

并宫颈瘘管，在两侧宫颈间或隔后腔与对侧宫颈之间有小瘘　

管，有隔一侧子宫的经血可通过另一侧宫颈排出，引流亦不　

通畅。已婚或有性生活的妇女，多为Ⅲ型或Ⅱ型，经阴道行　

斜隔大部或完整切除是惟一的手术方式。Ｉ型斜隔多为年　

轻或青春期少女，治疗相对困难。我们已用官腔镜电切治疗　

８例Ｉ型青春期阴道斜隔。　

１】０　山东医药２００８年第４８卷第３３期　

２．２手术方法采用静脉全麻或硬膜外麻醉。先安放持续　

导尿管并灌注生理盐水充盈膀胱。在超声监护下，将官腔镜　

经处女膜孔放入阴道，封闭处女膜孔（防止膨宫液外溢使阴　

道膨胀），可清楚见到健侧宫颈。腹部Ｂ超观察阴道与包块　

的关系，见患侧阴道膨隆。在宫腔镜直视下及腹部Ｂ超监护　

下，将９或１２号穿刺针自处女膜孔内、宫腔镜旁边伸入，穿　

刺包块，抽出黏稠的经血。换宫腔电切镜，用针状电极切开　

阴道斜隔，引流阴道积血，可见到患侧宫颈。再换用环状电　

极将阴道斜隔切除３～４咖。　

２．３手术效果　８例均１次手术成功。手术时间２５—４ｏ　

ｒｎｉｎ，术中出血１０～３０　ｍ１。术后１、３个月复查，痛经消失，经　

血引流通畅，盆腔包块消失，处女膜孔恢复正常。　

３宫腔镜手术的术中监护　３．１超声监护　Ｂ超监护时借助膀胱与宫腔内灌流介质在　

超声影像图上形成的双相透声，观察子宫腔的形态改变，引　

导手术操作。超声可清晰监测手术器械在宫腔的位置、器械　

与子宫壁的关系、器械距子宫浆膜层的距离，提示手术者切　

开的深度，但超声不能看到子宫的浆膜面和整个子宫以及盆　

腔的形态，如弓状子宫或双角子宫等。如未合并腹腔内病　

变，超声监测是较理想的方法。　

３．２腹腔镜监护通过腹腔镜能够在直视下观察子宫的外　

形和盆腔情况，明确子宫中隔诊断并且与其他子宫畸形如双　

角子宫、弓状子宫等进行鉴别。子宫中隔的宫底部浆膜面横　

径通常较正常子宫底宽，没有明显的凹陷，此特征有别于双　角子宫和鞍状子宫。腹腔镜监护能够全程观察中隔切除手　

术中子宫浆膜面的变化，当官腔镜作用电极切割、分离至中　

隔基底部时，腹腔镜可发现子宫底浆膜面出现组织发白、淤　

斑、水泡等，提示可能子宫不全穿孔，应停止在该部位继续切　

割。通常情况下通过腹腔镜透光试验来判断切割、分离深　

度，方法是调暗腹腔镜光源，将官腔镜前端紧贴中隔切割创　

面处子宫肌壁，如在腹腔内看到白宫腔内透出均匀一致的光　

亮，说明中隔组织已基本切除。如果仅切割部位局部透光度　

明显增强，提示该处肌壁已经很薄，应高度警惕穿孔的危险；　

反之，也可以将腹腔镜前端贴到子宫底部浆膜面，调暗官腔　

镜光源，在宫腔内可见由腹腔镜透入的光亮，如中隔附着部　

位透光度明显减弱，说明切割深度不够，应继续切割直至透　

光均匀一致。　

宫腔镜电切术　

王小元　。张培海　

（１山东大学附属济南市中心医院，山东济南　

２５００ｌ３；２山东大学齐鲁医院）　

官腔镜电切术作为妇科微创手术的重要组成部分，其临　

床应用日益普及，手术指征逐渐拓宽。作为直视下的微创手　

术方法，宫腔镜电切术对子宫损伤小，

不影响卵巢内分泌功　山东医药２００８年笫　鲞　三　

能，被誉为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式。常用术式　

有以下几种。　１　宫腔镜子宫内膜切除术（１、ｃＲＥ）　

ｒＩ℃ＲＥ的主要适应证是药物治疗无效的功能失调性子宫　

出血（叫Ｂ）。ｒＩ℃ＲＥ可以破坏子宫内膜全层及其下方部分肌　

层，阻止子宫内膜再生，达到闭经或减少月经的ｌ临床效果。　

ＴＣＲＥ一般需要经过三个步骤：①行官腔镜检查及取子宫内　

膜活检，排除子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。②行子宫　

内膜预处理，抑制子宫内膜增生，包括药物预处理和机械性　

预处理。药物预处理可使子宫内膜萎缩，子宫体积缩小，减　

少血管再生，使，Ｉ℃ＲＥ的手术时间缩短，手术时出血减少。目　

前常用的药物有内美通或孕三烯酮（２．５　ｍｇ口服，２次／周，共　

４　１２周）和ＧｎＲＨ．ａ（如诺雷德３．６　ｍｇ皮下注射，２８　ｄ注射１　

次，共１～３次）。机械性预处理是于手术前行负压吸宫或刮　

宫，可薄化内膜厚度。③切除子宫内膜。首先用垂直电切环　

切割宫底部或用滚球电极电凝宫底部内膜，切宫角时每次　

薄、浅削刮，直至切净内膜。之后用９ｏ。切割环或带状电极切　

除子宫壁内膜，最好先处理后壁，自９点开始逆时针方向切　

割，首先切上ｌ／３，之后切中１／３，最后切下１／３直至宫颈管。　

切除深度取决于子宫内膜的厚度，一般切至内膜下２—３　ｍｍ，　

此深度足以切净全层子宫内膜，又不致切到较大的血管。北　

京复兴医院资料显示，行－Ｉ℃ＲＥ治疗的ＤＵＢ患者，月经改善　

总有效率为９４．５％，合并贫血者９ｒ７．６％的贫血得到纠正，　

９２．３％的患者对手术效果满意。但有生育要求的ＤＩＪＢ患者　

不宜行　Ｉ℃ＲＥ治疗。　

２宫腔镜子宫内膜息肉切除术（ＴｃＲＰ）　

子宫内膜息肉是异常子宫出血和不育症的常见原因，通　

常的治疗方法是盲目的刮宫术，但常遇到无法彻底去除及刮　

除病灶而致术后复发的问题。ｒＩ℃ＲＰ术是惟一能够看清息肉　

蒂部，并可自蒂根部切除息肉的方法，切除基底层可预防其　

持续存在及复发。术前先用负压吸引器吸取内膜及息肉，被　

覆在息肉表面的内膜被吸去，只剩下息肉的间质组织，体积　

明显缩小，便于电切环从其蒂部或基底部切除。对于单发的　

息肉，可以用电切环于息肉根部直接切除。　

３宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术（１、ＣＲＭ）　

根据荷兰｝Ｉａａ—ｅ硼国际宫腔镜培训学校对黏膜下肌瘤　

的分类标准，将黏膜下肌瘤分为三种类型。０型：肌瘤有蒂，　

未向肌层扩展；Ｉ型：肌瘤无蒂，向肌层扩展＜５０％；Ⅱ型：肌　

瘤无蒂，向肌层扩展＞５０％。子宫黏膜下肌瘤是宫腔镜手术　

的适宜指征，尤其是０型和Ｉ型肌瘤。但实施，Ｉ℃ＲＭ时尚应　考虑以下条件：①月经过多或异常出血。②子宫限于ｌ０周　

妊娠大小，官腔内径限于１２　ｃｍ。③肌瘤直径一般限于５　ｃｍ　

以内。④肌瘤瘤蒂直径一般限于５　ｃｍ以内。⑤脱出于阴道　

的黏膜下肌瘤大小或蒂的粗细不限。手术前先在Ｂ超下仔　

细检查肌瘤的部位和蒂部状态。对于０型肌瘤，可以切断其　

蒂后取出，或缩小肌瘤体积后再切断其蒂部取出。对于Ｉ、　

Ⅱ型肌瘤手术常需分期进行，先切开肌瘤表面的肌肉组织，　

形成窗口，同时静脉滴注缩宫素使肌瘤向宫腔内突出，然后　

继续电切肌瘤；若肌瘤保持原位不动，则停止手术。山东大　学齐鲁医院采用ＴＣＲＭ选择性治疗Ⅱ型肌瘤３５例，疗效很　

好。操作者的手术熟练程度和适宜病例的选择是保证手术　

成功的关键因素。若一次切除不彻底，术后ｌ～２个月可行　

二次手术。１、ＣＲＭ手术的优点是创伤小，不破坏子宫正常解　

剖结构。　４宫腔镜子宫中隔切除术（１℃Ｒｓ）　

以往治疗有症状的子宫中隔的手术为Ｊｏｎｅｓ或Ｔ０ｍｐｋ　

的经腹子宫成形术，创伤大，恢复慢（需要３～６个月子宫创　

面才能修复），术后避孕时间长；且腹腔手术可并发局部粘　

连，增加了不孕因素。，Ｉ℃ＲＳ切除中隔，无明显出血，术后子　

宫腔上皮化仅需４～５周，使可妊娠的时间缩短。术时逆行　

切割，左右对等，切至纵隔基底部时注意勿切割过深，以免子　

宫穿孔。术中Ｂ超或腹腔镜监护。术后放置宫内节育器，２　

个月后取出。　

５宫腔镜宫腔粘连切除术（１℃ＲＡ）　

对于宫腔粘连，过去通常采用刮宫、扩张棒分离宫腔粘　

连等盲视法，多不能获得满意的临床效果。　ＲＡ是在直视　

下分离或切除官腔粘连，恢复官腔的正常解剖形态，已成为　

治疗官腔粘连的标准方法。手术操作难度大，容易发生子宫　

穿孔，术中最好用腹腔镜、Ｂ超联合监护。　

６宫腔镜子宫异物取出术（Ｔ℃ＲＦ）　

宫腔镜诊断治疗宫腔内异物，定位精确，不损伤正常子　

宫内膜。ｒＩ℃ＲＦ适用于胚物和胚胎组织残留机化、胎骨残留　

以及迷失、断裂的宫内节育器和官腔异物的切除或取出。　

宫腔镜手术并发症及其防治　

于振国，刘慧俭　

（山东铝业公司医院，山东淄博２５５Ｏ６９）　

宫腔镜手术以其微创、能够恢复子宫腔的正常解剖结构　

等优势，已成为治疗子宫腔内病变的标准手术模式。随着手　

术适应证的拓宽，其并发症也时有发生。文献报道宫腔镜手　

术并发症的发生率为０．２８％～２．７Ｏ％。　

１子宫穿孔　子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其发生率为　

０．２５％～２．５Ｏ％。子宫穿孔的发生与术者的经验有关，多数　

穿孔发生在初学者，有以下特点：①肌壁较薄的子宫峡部和　

电切困难的宫角部是好发部位。②与激光或电能相比，应用　

机械性能源不易发生子宫穿孔。③使用环形电极行子宫内　

膜切除术较使用滚球电极电凝的子宫内膜去除术更易发生　

子宫穿孔。④经宫颈官腔粘连分离术（电切术）和经宫颈子　

宫中隔切除术较黏膜下肌瘤切除、子宫内膜切除术及子宫内　

膜息肉切除术容易发生子宫穿孔。