肾癌临床分类、外形表现与影像学超声征象
肾癌病理学称为肾细胞癌，占肾恶性肿瘤85%左右，好发于50-60岁男性，两侧肾脏发病率明显差异。
肾癌以透明细胞癌最为多见，包括颗粒细胞癌和未分化癌等。肾癌临床表现为血尿、腹部肿块、腰腹部疼痛，二维超声诊断肾病变回声强度比较是以肾皮质回声为参考。大多数外形边界清晰实性肿瘤，呈圆形或者椭圆形，少数肿瘤可呈不规则形，多数肿瘤向被膜外突出，有时周围伴晕环。
图1 肿瘤突出于右肾被膜，呈圆形
较小肿瘤多呈高回声，较大肿瘤多呈低回声，肿瘤内部回声均匀，也可不均匀或出现多个等回声结节。肾肿瘤向周围生长会直接侵犯肾盂、肾盏、肾周筋膜及肾外脏器。肿瘤增大肾集合系统受压变形造成肾盂积水，可并发出血、坏死及囊性变等症状，导致内部回声不均匀，多见于5cm以上肾癌。
肿瘤侵犯肾脏周围结构可表现为肾包膜连续性中断，肾活动度受限；肿瘤血行转移时，右肾发生肾细胞癌，在肾静脉或下腔静脉内容易形成瘤栓（图2、3），彩色血流图可见肾静脉和（或）下腔静脉血流受阻或中断等异常表现。肾门或腹主动脉旁出现低回声肿块可能为肾癌淋巴结转移。
图2 下腔静脉纵切面声像图
肾癌彩色多普勒血流图表现多样，肿瘤内部彩色血流信号可丰富，可以稀少甚至没有，肿瘤表现为周边血流信号丰富的环球形彩色血流信号（图4）。
图4 彩色多普勒探及由肿瘤边缘向内部的环状血流信号
超声扫查。向肾外突出肿瘤容易漏诊，检查时需纵断面扫查，还需横断面扫查至患肾上下或内外两个极限为止，避免向肾脏内侧突出肿瘤漏诊。
案例超声显示
超声检查显示左肾皮质内探及低回声包块，大小约33x29mm，边界清晰，内部回声欠均匀，彩色多普勒显示肿块根部及内部均探及丰富血流信号，结合症状和体征考虑为肾细胞癌。
根据CT结果与病理穿刺确诊为左肾透明细胞癌，行左肾切除术。
肾脏肿瘤分级诊断标准
肾脏肿瘤的分级诊断标准通常是根据肿瘤的组织学类型和肿瘤细胞的分化程度来确定的。在临床实践中，通常使用的是肾细胞癌（肾脏最常见的恶性肿瘤）的分级诊断标准。肾细胞癌的分级通常使用Fuhrman分级系统或者WHO/ISUP（世界卫生组织/国际泌尿病理学会）分级系统。
Fuhrman分级系统将肾细胞癌分为四个等级，根据肿瘤细胞的核大小、形态、核仁数量以及核分裂等指标来进行评估。等级越高，表示肿瘤细胞的异型性越明显，分化程度越低，通常分为I至IV级。
而WHO/ISUP分级系统则是根据肿瘤核分化程度、核异型性、核分裂率等因素进行评估，分为I至IV级。这个系统强调了对肿瘤细胞核的评估，并且在临床上得到了广泛应用。
除了分级诊断标准外，对于肾脏肿瘤的诊断还需要结合临床表现、影像学检查（如CT、MRI等）、病理学检查（包括组织活检）等综合分析。此外，对于肾脏肿瘤的治疗方案制定也需要考虑到肿瘤的分级情况，以便制定个体化的治疗方案。
总的来说，肾脏肿瘤的分级诊断标准是多方面综合评估肿瘤组织学特征和细胞分化程度的重要依据，对于指导临床治疗和预后评估具有重要意义。
囊性肾癌的影像表现及鉴别诊断
囊性肾癌是肾癌的特殊类型，与复杂性囊肿不易鉴别，占肾癌总数10--15%。据统计5-7%肾癌合并囊肿，0.5%囊肿合并肾癌。
肾囊性病变有多种类型，影像学将囊性病变分四类：
1 型：单纯囊肿，壁薄光滑分界清楚，囊液密度均匀，增强后囊壁不强化。
2型：有菲薄的壁分隔，少量钙化，高密度内容物。
3型：有一些恶性倾向，即较厚或结节状分隔，不规则钙化，囊壁壁厚不规则，>1mm，病变密度不均匀，但不具备肯定恶性表现，此类部分良性，部分恶性。
4型：为典型的恶性病变，囊内有实性肿块，囊内许多分隔并实性相连，可见强化的软组织肿块影。
凡囊壁增厚或不规则，囊壁有实性成分均属三型或四型，提倡手术切除。
囊性肾癌由各型肾细胞癌发生坏死、囊变。形成以囊性病变为主的特殊类型之肾细胞癌，也可以是起源于肾囊肿壁。大部分囊性肾癌为部分性囊变，囊壁呈不规则性增厚和实性结节，少数囊性肾细胞癌颇似肾囊肿，肿瘤壁均匀变薄，边缘尚光整，以致于难以做出诊断，镜下与良性囊肿的区别是前者囊壁由肾细胞构成，而后者是扁平上皮或柱状上皮组成。
mri表现：一般来讲囊性肾癌呈长t1和长t2信号，比单纯肾囊肿之t1和t2信号稍短些，可出现不均质改变，可见瘤结节或部分实性肿瘤组织，囊壁边缘不规则或呈分叶状，并出现钙化，边缘和瘤结节强化是本病特点之一，实际工作中对一些不典型囊性病变，如：囊壁增厚、囊内信号不均匀、边缘不清，有边缘强化病例，要注意囊性肾癌的可能性。
囊性肾癌其形成可能与以下因素有关：
1：肿瘤成囊性生长，肾细胞癌起源于近曲小管上皮细胞，其中一些以囊性形式生长，逐渐形成大小不等互不相通的多房性肿块，其内有含量不等的新血液，肿瘤常见假包膜。
2：肾癌中心供血不足，出血、坏死形成假囊肿，“囊肿”壁厚且不规则，多单房。
3：肾癌起源于囊肿壁，呈结节状、乳头状生长，结节常位于囊肿基底部。
4：肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成，当囊肿增大时，肿瘤嵌入到囊肿内。
肾细胞癌影像鉴别
肾脏肿瘤多为恶性，包括肾细胞癌，肾盂癌和肾母细胞瘤，其中肾细胞癌约占85%
⑴ 分型：透明细胞癌；嫌色细胞癌；乳头状细胞癌；集合管癌；未分类癌
⑵ 透明细胞癌
⒈ 多位于肾皮质，坏死、出血、囊变常见，动态增强皮髓交界期显著强化，与肾皮质强化类似，实质期强化显著消退，强化方式多为“快进快出”
⒉ 强化程度是鉴别肾癌各亚型的最有用的参数，并以CT值作为鉴别透明细胞癌与非透明细胞癌的标准，发现在皮髓期CT值>84HU判断透明细胞癌的敏感度和特异度为74％和100％，而以排泄期>44HU为界值则敏感度和特异度为84％和91％
⑶ 嫌色细胞癌
⒈ 源于肾集合管上皮的B型插入细胞，肿瘤中心多位于肾髓质，呈膨胀性生长，表现为形态规则的球形实质性肿瘤
⒉ 嫌色细胞癌为少血供肿瘤，皮髓交界期多数肿瘤表现为轻中度强化；实质期肿瘤强化多样，多数肿瘤强化较皮髓交界期强化明显，大多数肿瘤强化相对均匀，近30％肿瘤出现轮辐状强化，部分肿瘤可见中心星芒状或轮辐状瘢痕
⒊ 无论肿瘤大小，肿瘤密度非常均匀，很少出现坏死、出血和囊性变
⒋ 超过38％肿瘤可出现钙化，钙化呈片状，境界可清楚或模糊
⒌ 肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻度强化且伴钙化，则强烈提示为嫌色细胞癌
⒍ 肾嗜酸性腺瘤：较为特征的表现是肿块中央出现星状瘢痕及周围轮辐样强化
国外从形态学、瘢痕、包膜以及动态增强强化方式等分析，未发现显著差异
星芒状瘢痕不仅仅是嗜酸性腺瘤的特征，也是嫌色细胞癌的重要特征之一
⑷ 乳头状细胞癌
⒈乳头状肾细胞癌多位于肾皮质，肿瘤容易出血、坏死、囊变，部分乳头状肾细胞边缘结节或小乳头样改变，动态增强一般无放射状改变；以轻度不均匀强化最多见
⒉ 强化程度低于肾嫌色细胞癌
⒊ 嫌色细胞癌强化方式虽与乳头状癌比较，差异有统计学意义，但仅凭此标准鉴别两者尚存在一定难度。嫌色细胞癌与乳头状癌的预后和治疗方案相似，鉴别两者的临床价值有限
