神经外科icu护理病历

神经外科护理查房范文患者姓名，李某性别，男年龄，45岁入院日期，2022年5月10日。

查房日期，2022年5月15日主治医生，王医生护士长，张护士。

患者情况：李某患有颅内动脉瘤，于5月10日入院进行神经外科手术治疗。

手术后患者神志清醒，生命体征稳定，无发热、头痛等不适症状。

患者术后需要密切监护和护理，以确保康复过程顺利进行。

查房内容：1. 生命体征监测：患者生命体征平稳，无发热、心率、呼吸等异常情况。

血压稳定在正常范围内，无明显波动。

呼吸平稳，无氧饱和度下降情况。

患者意识清醒，能够与人交流，表达自己的感受和需求。

2. 伤口护理：术后伤口愈合良好，无渗血、红肿等异常情况。

术后伤口需要定期更换敷料，保持干燥清洁，避免感染发生。

术后患者需保持卧床休息，避免剧烈活动，以免影响伤口愈合。

3. 饮食与营养：患者需进食易消化、清淡的流食，保证充足的水分摄入。

避免进食过硬、刺激性食物，以免刺激消化道，影响术后康复。

护理人员需耐心细致地协助患者进食，确保摄入营养均衡。

4. 神经功能评估：对患者进行神经系统评估，包括意识状态、运动功能、感觉功能等方面的评估。

观察患者的肢体活动、言语表达、瞳孔对光反射等情况，及时发现异常情况并及时报告医生。

5. 心理护理：术后患者需要心理护理，护理人员需与患者进行沟通交流，关心患者的情绪变化，帮助患者调整心态，保持乐观积极的心态。

避免患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，有助于患者康复。

6. 安全防护：患者需要保持室内空气清新，保持室内整洁卫生。

避免患者受到感染的风险，保持患者的个人卫生，定期更换床单被罩，保持干燥清洁的环境。

7. 用药管理：根据医嘱合理用药，遵医嘱配合医生进行药物管理，及时观察用药后的效果和不良反应，如出现异常情况及时报告医生。

结语：神经外科患者术后护理工作至关重要，需要护理人员密切关注患者的生命体征、伤口情况、饮食营养、神经功能、心理状态等方面，确保患者安全舒适，促进患者早日康复。

神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。

患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。

患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。

体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。

影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。

实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。

治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。

术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。

后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。

神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。

但仍需长期随访。

结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。

手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。

护理记录1：1.患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。

入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。

遵医嘱给予神外二级护理，普食。

既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。

已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。

医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。

4.患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”，过程顺利，可见无色透明脑脊液流出，量约20ml，测得颅内压力150mmH2O，遵医嘱去枕平卧4小时，患者未诉特殊不适。

5.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第四天，患者主诉排便困难，通知医生，遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗，并给予开塞露一支纳肛，过程顺利，患者可排出黄色成形软便，量约200mL。

6.患者意识清楚，语言流利，今日为术后第7天，遵医嘱可下床活动，患者可在床旁自行走动15分钟，未诉头晕、头痛等不适。

7.遵医嘱明日出院，已向患者及家属做出院宣教及注意事项，患者及家属表示理解。

护理记录2：1.患者，女性，24岁，一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”，为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊，以“鞍区占位”步行收入我科。

神经外科护理病例姓名：林丽春组别：27组学校：福建卫生职业技术学院病程：患者，许传林，男，18岁，以“头痛，右侧肢体无力1天。

”为主诉入院。

入院前1天饮酒后出现头痛头晕，无恶心呕吐。

后渐出现右侧肢体无力，不能活动，伴出现失语，视物模糊等，求诊我院查颅脑CTV示：“左颈内动脉夹狭，左颞顶枕出血性脑梗塞。

”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞，脑静脉窦血栓治疗后。

”收在入院。

患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。

体检发现：T：38.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/76mmHg。

神智嗜睡，查体欠合作。

双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。

双额文，鼻唇沟对称，颈部稍抵抗，气管居中，心脏听诊无杂音，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干。

湿性罗音，腹平软，无压痛和反跳痛。

左侧肢体肌力1级，肌张力弱，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性，小脑征欠合作。

辅助检查结果：颅脑CTV示：“左颈内动脉狭窄，左颞顶枕脑梗塞。

”护理诊断或合作性问题（P）：P1：疼痛：头痛，与颅内压增高，血液刺激脑膜等有关P2：体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关P3：躯体移动障碍：与肌力下降、偏瘫有关P4：语言沟通障碍：与语言中枢动能受损有关护理措施（I）I1：①卧床休息，该患者神志嗜睡，视力模糊应用床栏，防止坠床②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入，其他液体滴入速度要慢，以免加重颅内压增高；③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分，以改善缺氧状态；④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素，如用力排便，情绪激动，大量饮水等；I2：①严密观察患者意识，瞳孔，使生命体征变化，每1h测量体温1次，并做好记录。

持续高热通知医生。

②给予相应降温，常用的物理降温（如冰敷大血管处，冰枕等）解热药物降温，必要时用冬眠低温疗法。

I3：①生活护理：指导或帮助病人完成日常生活，帮助病人翻身、拍背②保护性措施：应用床栏，放坠床；保持地面平整干燥防湿、防滑；清除活动范围内障碍物；③康复训练：指导病人床上患肢体位保持关节功能位；督促病人进行床上桥式主动运动。

神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。

民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。

[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。

患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。

随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。

无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。

发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。

患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

四、既往史。

1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

2. 否认肝炎、结核等传染病史。

3. 否认重大外伤、手术史。

4. 否认输血史。

5. 预防接种史随当地。

五、个人史。

1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。

2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。

3. 否认药物等不良嗜好。

4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。

5. 否认冶游史。

六、婚育史。

[结婚年龄]结婚，配偶体健。

育有[X]子/女，均体健。

七、家族史。

1. 家族中无类似疾病患者。

2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。

3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。

八、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

2. 一般状况。

- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

ICU病例患者桂延兵，男，30岁，2012年4月1日因车祸致伤人事不清约8小时余入院。

急查头颅示：特重型颅脑损伤。

急诊全麻下行双侧颞顶颅内血肿清除术和去骨瓣减压术，术后经ICU予麻醉复苏及止血、脱水、降颅压生命支持等处理，同时纠正贫血及低蛋白血症。

患者情况有所好转。

4月5日，转颅脑外科。

患者仍昏迷，瞳孔左侧2.5，右侧4mm，对光反射消失。

GCS评分7分。

反复高热，最高达390C,大量黄白痰，无气促、无抽搐。

予行制酸护胃及股静脉穿刺、气管切开、抗感染、化痰、亚低温治疗。

痰培养示鲍曼氏不动杆菌感染。

5月21日，患者出现呼吸促、达60-70次/分，心率快，约170次/分，BP75/56mmHg,SPO287%,伴大汗，四肢强直伸直，予安定及速尿推注，心率下降至100次/分，呼吸30-40次/分。

病情重，转入ICU。

带入尿管、胃管、深静脉导管。

患者仍留气管切开，予呼吸机辅助呼吸。

予拔出深静脉。

5月24日，经抗生素治疗、吸痰、营养脑细胞、控制神经症状及维持内环境稳定处理后，患者病情有所好转，但仍间歇性震颤及大汗淋漓、气促、发热，最高体温39oC，无畏寒、寒颤。

予冰毡机降温。

双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧5mm，对光反射消失，神志昏迷，GCS 评分 E1VTM2。

实验室检查：白细胞 12.76 x 109/L,乳酸3.52mmol/L, pH值7.533，痰培养示：不动杆菌++,铜绿+。

护理诊断体温过高与颅脑损伤、感染有关清理呼吸道无效与无力咳嗽、痰液黏稠有关气体交换受损与肺实质炎症、颅脑损伤有关躯体功能障碍与昏迷卧床、运动中枢受损有关有感染的危险与呼吸机使用、尿管等置入有关有压疮的危险与长期卧床，高热大汗淋漓有关护理措施1、一般护理监测患者的病情，注意生命体征的变化，有无心动过速等心律失常的表现。

观察患者的尿量，血氧饱和度等。

每隔两小时予患者翻身，避免压疮。

观察患者的生化检查，血气分析、痰培养等，及时发现存在的问题。

****医院神经外科护理记录单（抢救模板1）
广西玉林市第一人民医院神经外科护理记录单（抢救模板2）
床号××姓名×××住院号123456诊断脑出血年度：2014 年
●6 mm●下半栏填光反射符号灵敏+，迟钝±，消失—；人工气道（A1：鼻腔气管插管，备注：意识（清醒√、朦胧M、嗜睡+、昏迷++）；瞳孔上半栏填数据大小1mm●2mm●3mm● 4mm●5mm
A2：口腔气管插管，A3气管切开）吸氧方式（B1：经鼻吸氧，B2：面罩吸氧，B3：经气管切开套管吸氧，B4：经气管插管吸氧）。

基础护理（口腔护理C、皮肤护理D、会阴护理E、导管护理F、翻身拍背G、口服P、
鼻饲J、气管切开护理Q、喂奶W、脐部护理R）。

受压部位皮肤正常n。

引流通畅T。

使用呼吸机病人，如无改变，每班记录一次呼吸机模式、潮气量、氧流度。

危重病人每班至少记录一次，病情变化随时记录。

第 3 页。

神经外科完整病历范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。

主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。

现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。

头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。

伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。

无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。

患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认。

个人史，否认吸烟、酗酒史。

家族史，否认家族遗传疾病史。

体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。

神志，清楚，对答切题。

皮肤粘膜，无黄染、紫绀。

淋巴结，未及肿大。

头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。

四肢肌力，5级。

生理反射，正常。

病理反射，未引出。

脑膜刺激征，阴性。

心肺腹，未见异常。

辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。

2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。

3.脑电图，无异常。

4.血常规、生化、凝血功能，正常。

诊断，右侧颞叶肿瘤。

治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。

在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。

希望患者能够配合治疗，早日康复。