腹腔镜胆囊切除术中转开腹30例临床分析

中华肝脏外科手术学电子杂志２０１４年１０月第３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＨｅＤａｔ　Ｓｕｒ￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｅ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１４，ｖ０１．３，Ｎｏ．５　腹腔镜胆囊切除术中转开腹　３　０例临床分析　

黄鑫洪建文詹泽锋谢志伟王森辉　

・临床研究・　

【摘要】　目的探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因及预防措施。方法　回顾性分析２００７年２月　至２０１３年１月在广东省潮州市中心医院收治的７７０例行腹腔镜胆囊切除术中３Ｏ例中转开腹患者临床　资料。其中男１３例，女１７例；年龄２５～８１岁，中位年龄４８岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学　伦理学规定。患者采用气管插管全身麻醉，常规“四孔”法行腹腔镜胆囊切除术。观察患者腹腔镜胆　囊切除术中转开腹的原因及术后并发症发生情况。结果本组患者腹腔镜胆囊切除术中转开腹发生率　为３．９％（３０／７７０　ｏ中转开腹原因为胆囊三角粘连１２例，胆囊床出血６例，胆囊动脉出血４例，胆囊周　围粘连致密分离困难４例，胆囊管残端处理不满意２例，肝面裂伤１例，胆囊癌１例。患者中转开腹后　均一次性完成手术。患者术后均无发生并发症。结论腹腔镜胆囊切除术中转开腹的常见原因为胆囊　三角及胆囊周围解剖不清楚、胆囊床或胆囊动脉出血、胆囊管残端处理不满意、肝面裂伤、胆囊癌等。完　善术前评估、术中合理处理胆囊三角和胆囊床是预防腹腔镜胆囊切除术中转开腹的关键。　【关键词】　胆囊切除术，腹腔镜；胆囊结石病；胆囊炎　

ＣＨｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｅｙｓｔｅｃｔｏｍｙ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　３０　ｃａｓｅｓ　ＨｕａｎｇＸｉｎ，ＨｏｎｇＪｉａｎｗｅｎ，Ｚｈａｎ　Ｚｅｆｅｎｇ，Ｘｉｅ　Ｚｈｉｗｅｉ，Ｗａｎｇ　Ｓｅｎｈｕｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｃｈａｏｚｈｏｕ　ＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５２１０００，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｌｄｔｈＤｒ　ＨｕａｎｇＸｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｈｘ３８９２００３＠　ｏｈｕ．ＣＯｒｎ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｅｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　３０　ｏｕｔ　ｏｆ　７７０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｏｎｖｅ￣ｉｎｇ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｃｈａｏｚｈｏｕ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００７　ｔｏ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１３　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１３　ｍａｌｅｓ　ａｎｄ　１７　ｆｅｍａｌｅｓ　ｗｉｔｈ　ａｇｅ　ｒａｎｇｉｎｇ　ｆｒｏｍ　２５　ｔｏ　８　１　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ　ａｎｄ　ａ　ｍｅｄｉａｎ　ａｇｅ　ｏｆ　４８　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ．Ｔｈｅ　ｉｎｆｏｒｍｅｄ　ｃｏｎｓｅｎｔｓ　ｏｆ　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｏｂｔａｉｎｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｔｈｉｃａｌ　ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ａｐｐｒｏｖａｌ　ｗａｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒ　ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　４－ｐｏｒｔ　ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｗａｓ　３．９％　（３０／７７０）．Ｔｈｅ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｗｅｒｅ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ａｔ　Ｃａｌｏｔ’Ｓ　ｔｒｉａｎｇｌｅ（　＝１２），ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｂｅｄ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ（ｎ＝６），ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ（ｒｒ－－４），ｄｅｎｓｅ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ａｒｏｕｎｄ　ｔｈｅ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｗｉｔｈ　ｄｉｆｉｃｕｌｔ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｎｇ　（，２＝＝４），ｄｉｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｓｔｕｍｐ（＂＝１），ｌｉｖｅｒ　ｓｕｒｆａｃｅ　ｌａｃｅｒａｔｉｏｎ（　＝１），ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｆ　＝１１．Ａ１１　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅ￣ｅｄ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｉｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ　ａｔ　ｏｎｅ　ｔｉｍｅ．Ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｃｏｍｍｏｎ　ｃａｕｓｅｓ　ｆｏｒ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－３２３２．２０１４．０５．００４　作者单位：５２１０００广东，潮州市中心医院普通外科　通讯作者：黄鑫，Ｅｍａｉｌ．．ｈｘ３８９２００３＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ　中华肝脏外科手术学电子杂志２０１４年１Ｏ月第３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｈｅｏａｔ　ＳｕｒＥ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１４，ｖ０１．３，Ｎｏ．５　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　ｗｅｒｅ　ｕｎｃｌｅａｒ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｔ　Ｃａｌｏｔ’Ｓ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　ａｎｄ　ａｒｏｕｎｄ　ｔｈｅ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ，ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｂｅｄ　ｏｒ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｄｉｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｓｔｕｍｐ，ｌｉｖｅｒ　ｓｕｒｆａｃｅ　ｌａｃｅｒａｔｉｏｎ，ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｃａｎｃｅｒ，ｅｔｃ．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｃａｌｏｔ　Ｓ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　ａｎｄ　ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ　ｂｅｄ　ａｒｅ　ｔｈｅ　ｋｅｙｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ；Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ；　Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｉｔｉｓ　

随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜胆囊切除术已　成为目前临床上治疗胆囊良性疾病的首选术式＿１］。　然而，由于腹腔镜技术的局限性，仍存在一定的中　转开腹率。本研究分析腹腔镜胆囊切除术中转开　腹患者的临床资料，旨在探讨其中转开腹手术的原　因及预防措施，为提高腹腔镜胆囊切除术成功率提　供参考。　

资料与方法　一、一般资料　回顾性分析２００７年２月至２０１３年１月在广东　省潮州市中心医院收治的７７０例行腹腔镜胆囊切除　术中３０例中转开腹患者临床资料。其中男１３例，　女１７例；年龄２５～８１岁，中位年龄４８岁。原发病：　胆囊结石合并慢性胆囊炎２２例，胆囊结石合并急性　胆囊炎８例。所有患者均签署由医院伦理委员会批　准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。患者　均采用气管插管全身麻醉，常规“四孔”法行腹腔　镜胆囊切除术。　二、方法　观察患者腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因　及术后并发症发生睛况。　结　果　本组患者腹腔镜胆囊切除术中转开腹率为　３．９％（３０／７７０　ｏ中转开腹原因包括：胆囊三角粘连　１２例；胆囊床出血６例；胆囊动脉出血４例；胆囊　周围粘连致密分离困难４例，其中１例患者急性胆　囊炎发作１周，因患者强烈要求行腹腔镜手术，术　中见胆囊坏疽穿孔，右上腹粘连致密，无法分离暴　露而中转开腹手术；胆囊残端处理不满意２例；因　电极钩弹跳致肝面裂伤３　ｃｍ，腹腔镜下无法止血而　中转开腹１例；因腹腔镜胆囊切除术中发现胆囊内　壁菜花样占位性病变，术中冰冻病理学检查示胆囊　癌，中转开腹行胆囊癌根治术１例。患者中转开腹　后均一次性完成手术。患者术后均无发生并发症。　讨　论　据国内文献报道，腹腔镜胆囊切除术中转开　腹发生率为１．０４％～１０．７１％＿２。］。我院腹腔镜胆囊　切除术中转开腹发生率为３．９％（３０／７７０），与国内　报道基本一致。目前认为，腹腔镜胆囊切除术中转　开腹的原因主要包括以下方面［６－１２］：（１）胆囊床或　胆囊动脉出血，腹腔镜下难以满意止血时，其为中　转开腹手术最常见原因。本组患者中因胆囊床出　血中转开腹６例，因胆囊动脉出血中转开腹４例。　（２）胆囊三角或胆囊周围粘连严重、解剖不清，腹　腔镜下分离困难时。本组患者中因胆囊三角粘连　中转开腹１２例，因胆囊周围粘连中转开腹４例。　（３）术中发现胆囊恶性肿瘤，或其他脏器同时存　在病变，腹腔镜无法完成手术时。本组患者因术中　发现胆囊癌中转开腹１例。（４）术中或术后出现　并发症，腹腔镜无法处理时。本组患者中因胆囊残　端处理不满意中转开腹２例，因肝面裂伤中转开腹　１例。　由于腹腔镜胆囊切除术中转开腹不仅增加患　者痛苦，延长住院时间，也增加住院费用，应尽可能　避免中转开腹手术。然而，腹腔镜胆囊切除术中转　开腹并不意味着手术失败，更不是手术并发症，而　是术者对患者采取更为安全、有效的治疗手段。　目前认为，完善术前评估、术中合理处理胆囊　三角和胆囊床是预防腹腔镜胆囊切除术中转开腹　的关键［１３］ｏ术前应详细采集患者病史，完善影像学　检查，严格掌握腹腔镜手术适应证。朱宏毅等［５】认　为，近期胆囊炎反复发作、右上腹局限性腹膜炎体　征、Ｍｕｒｐｈｙ征阳性、胆囊壁增厚和胆囊积液是腹腔　镜胆囊切除中转开腹的危险因素。我们的经验是，　对于胆囊炎反复发作、有腹膜炎症状、萎缩性胆囊　炎、胆囊占位性病变未排除恶性、上腹部手术史、无　法耐受气管内麻醉或气腹为手术相对禁忌证。腹　腔镜胆囊切除术的关键步骤是解剖胆囊三角［】　。　操作者需建立“双管一壶腹”的观念，但不必过份