从《脾胃论》原文的不同解读多个角度看阴火病机【摘要】阴火证为李东垣首创，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》的原文是后世认识阴火证的直接依据，从原文的各家不同解读入手，分析各种观点的合理性与不合理性；法随证立，方从法出，阴火证的治法为考证病机分析的最佳工具；全面认识阴火病机，还需要从多个角度以整体、动态、辨证、发展的眼光来分析看待。
【关键词】脾胃论；阴火／中医病机；阴虚火旺；七情内伤；气虚；气机；相火妄动；益气《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气。
即脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。
心火者，阴火也。
起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。
相火，下焦胞络之火，元气之贼也。
火与元气不两立，一胜则一负。
脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。
”后世对于阴火病机和本质的分歧多源于对此条文的不同解读。
纵观近年来文献，虽不乏详实中肯之论证，亦颇有断章取义者，更有甚者立意虽同却强要另立名目以求标新立异，使本就模糊之阴火概念更显混乱。
笔者认为只有弃偏求全，才能正确认识阴火病机，故从此条文的各家解读中，将相似见解作一归纳，不同观点作一分类，并用以方测证的方法作为检验手段，以自我见解作为补充，以求对阴火病机作一个较为全面的总结。
1 从原文的不同解读入手看阴火病机1.1 由“心火独亢”入手“元气不足”何以致“心火独亢”？这是该段原文解读中最大的存疑之处，若据原文认为阴火病位在心，可派生出大致3种观点。
1.1.1 心肾不交说朱文浩［1］认为，“心火者，阴火也”，可直接理解为阴火就是独亢之心火。
其病理机制为脾胃之气下流，无力升浮，不能挟肾水上承于心，心火无制，故独亢于上。
笔者认为，朱文浩的失误在于先对原文进行机械解读，后又以臆测补李东垣所述之不明，如此则导致将阴火证病机等同于“心肾不交”证，而仅从两证的辨证和治法上就足以对此予以否定。
1.1.2 阴虚火旺说张继伟［2］认为，脾胃乃气血化生之源，五脏六腑维持正常的生理活动所需要的水谷精微，如营卫、气血、津液、精髓等，均化生于脾胃。
脾胃虚，则化源不足，化源不足，则营血不足，致心营不足，心阳偏亢而化阴火。
笔者认为，阴虚火旺一说难以服人。
首先，脾胃既虚，何以必然演化成心营虚而不是心气不足或它脏之虚？其次，“心营不足”与“心阴不足”迥然有别，后者才可能引起火亢盛，营、血虽属阴类，用于阐释病机时却不可偷换概念。
再者，阴虚火旺证的治法需滋阴降火为主，如按阴火证论治重投以甘温益气，后果岂非堪虞？1.1.3 七情郁火说《脾胃论·安养心神调治脾胃论》云：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。
心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。
”王长荣［3］据此认为，由七情凝滞不畅产生的心火是阴火的一种。
笔者认为，“七情不安”不能直接导致阴火，而须借助“脾胃虚衰”这一基础。
细读《脾胃论·安养心神调制脾胃论》，实际讲的是如何“调制脾胃”“安养心神”以避免阴火证的发生。
“安养心神”与“调制脾胃”在文中是并列关系，这实际是强调了七情因素在阴火病机中的地位。
七情引发的郁火证与七情引发的阴火证存有区别，七情因素在两者病机中所处地位和重要性明显不同：前者的病机是以肝气郁结为基础，通过多种不同途径最后转归为郁火，其中包括气郁直接化火、气郁痰阻、湿阻、食阻化火等；后者病机以脾胃虚衰为基础，七情郁结加重了这一基础，再通过“虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”，转归为阴火。
由于心主神明，故心在此也可作情志解,而非一定代表着病位。
笔者认为心火在此作七情郁结较妥，王长荣观点也应修正为心火(七情郁结)可引发阴火。
1.2 由“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”入手脾虚何以下流于肾？阴火何以独乘土位？此为第二存疑之处，若不作深究，则均可看做脾胃气机升降失常。
以气机失常为关键，可派生以下几种观点。
1.2.1 气虚不运郁滞化火高兴［4］认为，“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”中的“下流”作“内流”解，“土位”作“中位”解，指胃。
意指清气不能从居中的胃散发，没有输于脾，也不能输于肺，清气不得散于诸脏，郁而成“内火”。
郑锐锋［5］认为，凡各种致病因素影响气机升降出入者，致使气机运行失其常度，遏郁停滞，郁而化热者即可谓之火郁。
东垣所说阴火，指因内伤脾胃，中气不足而产生的内热证候，是隶属于火郁的，“下流”指的是气机运行失常。
笔者认为，东垣曾引《内经》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”来阐述内伤发热的致病机理，并曾于大剂甘温药中佐少量升散之药，寓意“火郁发之”。
高兴和郑锐锋所指的“郁火”均指气郁直接化火为而成，而此气郁又责之气虚不运，与七情所致气郁有所不同。
这既符合阴火证“脾胃虚衰”的病理基础，又可从东垣治法中得到佐证，故阴火当包含了由气虚不运导致的气郁化火，但阴火若纯为郁火，则虽有气虚之本，治疗仍应以理气行气为先，补气健脾为次，这又与东垣治法略有不同，故笔者认为气郁化火为阴火病机的重要组成部分，但并不是阴火的全部。
1.2.2 气机失调蕴生湿热《脾胃论·内外伤辨惑论》云：“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。
”刘达［6］据此认为东垣之意在于脾胃气虚，水谷之精微不得上输于肺而下流，成为湿浊，于肾间相火相合，即脾湿内蕴，受相火作用蕴蒸为湿热。
笔者认为，从《内经》论述的脾胃的生理功能来看，脾胃为全身水液代谢的枢纽，脾虚必致水液聚而不化，久之蕴湿成热也是必然；东垣本人在介绍补中益气汤参、术、芪三味药亦曾说：“以上三味，除湿热、烦热之圣药也。
”可见阴火证确实包含有湿热的病理因素，但只是兼证、或有证，不能成为主要因素并独立构成发病机制，否则便成湿阻下焦证，与补中益气汤治法明显相违。
1.2.3 从“心不主令，相火代之”入手——相火离位说朱丹溪、赵养葵皆曾论及相火，然以丹溪所论最为精详：相火寓于肝肾两脏，其功能活动以肝肾的阴精为物质基础，以恒动的状态维持人体生命活动。
妄动之相火为病理之火，可消耗肝肾之阴精，损伤元气。
丹溪把许多疾病的产生，都归咎于相火的妄动，并且指出心火在相火妄动中起主导作用，相火可由心火引动。
若心火安宁，则相火“动皆中节”，若心火妄动，“心动则相火也动，心动精自走，相火翕疾而起”。
此处丹溪所谓的“心火”的妄动是指情志的妄动，如情欲物欲等。
关于相火离位的原因，有两点解释：①从“脾胃之气下流”入手：肾为“水火之宅”，相火为“水中之火”，潜伏其中。
“脾胃下流之气”属脾胃至阴之气，下流于肾，致使肾之水火失之平衡，相火不能潜伏而离位上越。
此为源于赵养葵《相火龙雷论》的观点，笔者称之为“水寒离位说”。
②从“心不主令”入手：肝肾阴精充盈，则相火潜于其中，无相火上僭之患。
阳主动，阴主静，人的生命活动常处于阳动状态中，精血阴气最易耗伤，心动则相火也动，心动精自走，相火翕疾而起，此为源于朱丹溪《格致余论》的观点，笔者称之为“水涸离位说”。
笔者认为，朱丹溪的相火理论从整体的角度辨证地阐释了人体的生理病理机制，遗憾的是“水涸离位说”最后又陷入“阴常不足阳常有余”的老套，与东垣对阴火证的治法南辕北辙，想是过分拘泥于阳的负面作用和阴阳的对立，没有抓住阴火证病机的关键。
以“水寒离位说”解释相火离位，乃是从运动的角度看待脾胃气机运行的失常，与东垣对阴火证的治法十分符合，可见阴火证病机的关键在运动而不在对立，在气机而不在阴阳。
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 从多个角度看阴火病机2.1 从情志因素重要性的角度在理解“心火”“相火”“阴火”关系的时候不可拘泥于病位。
心主神明，若将《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》所指“心火”看作是“七情郁结”，将“阴火”看做是妄动的“相火”，则和朱丹溪相火学说的相火受心火主导的观点达成一致。
“心不主令，相火代之”，两句前后衔接紧密，实际是强调“君”“相”关系，即强调相火妄动受七情因素的主导，七情郁结可引发相火离位变成阴火。
现代医学认为消化系统存在独立的神经系统，其神经递质为只有大脑和消化系统共有的“脑肠肽”，故大脑的精神活动对消化系统的神经内分泌活动有重要影响。
在一些常见的消化系统的疾病如胃炎中，情志因素被认为在发病环节中起到主导作用。
可见东垣在阴火病机中如此强调情志因素的作用是十分正确和有必要的。
2.2 从运动的角度脾胃内伤是阴火病机之基础，脾胃气机升降失调为病机之关键，“七情郁结引发阴火(相火离位)”“气虚不运郁滞化火”“气机失调蕴生湿热”，都围绕这一关键而起作用，故治疗时抓住“脾胃气机升降失调”即可。
东垣组方喜用大剂甘温益气药配少量辛燥升散之风药，而对于使用风药的用意，各家的看法大同小异，粗略的归纳约有四种观点：①风药性升散，可引脾胃清阳上升；②风药能解郁；③风能散火；④风能胜湿。
这恰好说明围绕着“脾胃气机升降失调”这一关键，尚可配以“七情郁结引发阴火(相火离位)”“气虚失运郁滞化火”“气机失调蕴生湿热”3种病机组成。
2.3 从整体的、辨证的角度认识阴火的病机，还需抓住气机升降失调的关键，以整体的、辨证的眼光加以认识。
结合现代的生理学看待“相火离位说”，“相火”实际是人体正常生理机能活动，具有应急和代偿功能。
生理状态下的相火，以恒动的状态维持人体正常机能。
脾胃之阴气下流于肾，为非正常之变，相火需加力以纠正其不当之“下流”行为，才能维持生理之正常，这就是应急和代偿。
然又不能动之以“妄”，此即有“度”，若过度则为病理状态，犹如生理之失代偿。
2.4 从发展的角度阴火概念的模糊源于其元素概念的模糊，概念的模糊不清已成为中医理论发展的最大障碍，当务之急必须辨清这些模糊概念的本质。
结合现代免疫学认识阴火病机，杨同锡［7］认为，脾胃气虚，元气不足，免疫功能降低，病原微生物就会趁虚而入，阴火的实质是似是人体正气不足免疫功能低下引发的炎症。
王维新［8］认为，阴火系“多种致病因素而致脾胃虚衰又出现内脏机能虚性兴奋之火”。
这些观点虽较直接和片面，却符合发展的需要，避免了与模糊概念的纠缠，从现代医学的角度部份地解释了阴火的本质。
以此为指导，一些消化科常见的胃炎、肠炎、胆管炎等疾病从阴火证治以“甘温益气”，均取得了良好的效果。
3 结语通过上述分析，从整体的、辨证的的角度来看，阴火病机最为完善的解释仍属“相火离位说”，但在今天看来，其局限在“相火”概念本身仍显模糊，未能理想表达阴火的本质。
避开模糊的概念，从发展的角度来看，相火的现代医学本质极类似于人体免疫系统功能低下，在病理状态下表现出的虚性亢奋；从运动的角度来看，脾胃的气机升降失调为阴火病机之关键，“七情郁结引发阴火(相火离位)”“气虚不运郁滞化火”“气机失调蕴生湿热”是围绕这一关键共同构成阴火病机，其中“七情郁结引发阴火(相火离位)”在发病中起主导作用。
