“疑似心绞痛”患者的病史采集模板
主诉：诱因(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…) /…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量<…>、持续时间<…>、…)症状（心前区不适/胸痛/气短/…）（）时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，加重伴症状（胸痛/…）时间(小时/分钟/…)。现病史：【发生情况】患者于【时间】（年/月/周/天/小时/分钟/…）前因【诱因】(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…)、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…)、饮食(饱食/…)、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…)、体位(…)、(…)、咀嚼吞咽(…)、排尿(…)、月经(量<…>、持续时间<…>、…)出现【部位】（胸骨体中段/胸骨体上段波及心
前区/前胸，界限不清楚/…）
症状（心前区不适/胸痛/气短/…）；【主诉特点】呈【性质】（压迫/发闷/紧缩性/烧灼感/…）疼痛、特点（），【放射特点】（无放射/可放射至）位置（左肩/左臂内侧达无名指/小指/颈/咽/下颌部/…），
（）（）（）（）
【频率】通常每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，【持续时间】通常持续（年/月/周/天/小时/分钟/…），经【缓解因素】（休息/舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改
变/…）；【伴随症状】（…/…）；【演变过程】主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）时间（逐/近）（年/小时/分钟/…）演变（加重/…），时间每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，经处置方法（舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。【以前的诊断和治疗】患者曾因主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）变化（加重/频发/…）在何处（我院/外院/…）住院，诊断为（“…”），经治疗(“…”)后好转出院。出院后长期口服（阿司匹林/欣康/卡托普利/美托洛尔/辛伐他丁/…）等药物。【本次发病】发生时间（近）（年/月/周/天/小时/分钟/…）（前）患者因(劳累后/愤怒/焦虑/过渡兴奋/饱食/寒冷/…) 突然感主诉（压榨性疼痛/心前区压迫感/心悸加重/胸闷/…）发作时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，经处置途径（含服/口服/…）处置方法（药物硝酸甘油/速效救心丸）/改变体位/…）约时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）后结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。发作期间（不伴有/伴）症状（头晕/大汗/窒息感/意识丧失/跌倒/抽搐/二便失禁/恶心/呕吐/呼吸困难/失眠/焦虑/极度疲劳…）。为进一步诊治来我院就诊。门诊以诊断（…）收住（…）科。患者自发病以来神智（清楚/昏迷/…），精神（尚可/差/…），饮食（尚可/…），夜间休息（尚可/…），大小便（正常/…），体重（无明显正常/…）。初步印象：
鉴别诊断原则：
【鉴别病种】
1、精神因素引起不适
情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛又称为心脏神经症，多见于中青年女性或者更年期妇女。患者常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳
房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。查体多正常，或者和心脏无关，多发现患者情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。应注意患者的年龄和性别因素，社会心理因素，以及是否存在易患冠心病的危险因素。
2、胃肠道疾病引起胸痛
反流性食管炎反流性食管炎最常见症状是胸骨后胸痛、灼热感和“不消化”，与进食或体位变化有关系。
食管裂孔疝食管裂孔疝可进行胸腹部X线透视协助诊断。
食管穿孔或破裂死亡率很高，多与器械操作或外伤有关，其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和紫绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。
食管痉挛、食管贲门失驰缓症以疼痛和吞咽困难为主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进食冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。
急腹症例如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症均可导致胸痛。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重者可出现休克。
3、非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适
早搏早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。
急性心包炎尤其在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。
心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST 段和T波的变化。
右室缺血肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
心脏高动力综合征心脏高动力综合征虽不单独诊断为疾病，但可以是神经症、甲状腺功能亢进、贫血等的临床表现。患者常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，β受体阻滞剂效果好。
急性主动脉夹层主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。胸痛一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。
急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困难、晕厥、休克等表现，患者可伴有冷汗、紫绀或者濒死感。超声心动图可发现右室搏动减弱，室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。
4、胸部疾病等引发不适
胸部外伤应询问病史，有胸部触痛，疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。
肋软骨炎和肋间神经痛为刺痛或灼痛，可与活动有关，有明确的压痛点，有时伴有神经官能症的表现，心电图无变化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起，胸痛特点为锐痛，有触痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。
胸部带状疱疹在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感，有触痛，可有头痛、发热和全身不适等。
肺炎心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变，有发热、咳嗽或者咳痰等症状，系列心肌酶学、X线胸片可资鉴别。
自发性气胸突然的胸痛和呼吸困难，胸痛在气胸的发生侧，胸部扣诊呈鼓音，X线胸片可确诊。
纵隔气肿胸痛和纵隔捻发音是典型的表现，颈或胸上部可出现皮下气肿，X线胸片可以确诊。
胸出口综合征胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构，为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系，症状多在20~40岁出现，可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系。多数患者表现为上肢痛，尤其尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下，极少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时，对胸痛者检查心电图、心肌酶学。
胸膜炎典型胸膜性胸痛，与呼吸、咳嗽有关，可以伴发热等全身症状或者发生在心肌损伤后，大量积液可以引起呼吸困难。
5、其他心脏疾病引起的心绞痛
肥厚梗阻性心肌病由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。
瓣膜病主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛，应进行超声心动图检查。怀疑同时有冠状动脉疾病应进行冠状动脉造影检查。
其他疾病累及冠状动脉例如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。
X综合征X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能失调或冠状动脉储备下降引起，与冠状动脉内皮功能失调有关，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛，预后相对好。本综合征的诊断应当慎重。
（…）→【确定诊断】依据该患者的…支持…诊断→【排除诊断】依据该患者的…可排除诊断→【待确定/待排除诊断】依据该患者的…不能排除…诊断,需计划安排…(检查/诊断性治疗（….）以确定/排除…诊断。
检查计划(需依据上述情况制定个体化的检查计划)：
【检验项目】（□血常规/□尿常规/□便常规/□生化全项/□血脂/□血糖/……）
【物理检查】（□胸部X线片/□头颅CT/□ECG/□脑电图/□肌电图/……）
【监护计划】（□ECG/□心电监护/□血气分析/□BE值/……）
【治疗计划】(需依据上述情况制定个体化的治疗查计划)：如
1、一般处置：（□休息(卧床/…)，□心电监护(…)，□吸氧(…ml /分)，□镇静(…)，□镇
痛（吗啡/…）。
2、缓解疼痛：□硝酸类(…),□β-B(…),□CCB(…)。
3、抗凝（抗栓）：(肠溶阿司匹林/氯吡格雷/低分子肝素钠/钙/磺达肝葵那…)
4、稳定冠脉斑块；应用…
5、其他药物:（□硝酸酯类药物(…)/ □曲美他嗪(…)/ □丹参(…)/ □丹参酮(…),/ □冠心
舒(…)/ □红花(…)/ □舒血宁(…)/ □灯盏花(…)）。
6、其它：
医师签名：
年月日时分
入院记录 姓名：张三出生地：北京市 性别：男现住址：北京市海淀区 年龄：71岁职业：退休工作 民族：汉族入院日期：2012-04-24 17:58 婚姻状况：已婚记录日期：2012-04-24 过敏史：否认病史陈述者：患者本人及家属 主诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。 现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。为求进一步诊治，入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。 既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。 婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。 家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其 他家族性遗传病病史。 体格检查 T：36.7℃ P：97次/分 R：20次/分 BP：160/70mmHg 患者老年男性，发育正常,营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。皮肤、粘膜色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及形态正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。心尖搏动位于
住院病历 科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX 性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁 民族：汉现住址：杭后 婚姻：已工作单位：无 职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分 病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日 可靠程度：可靠过敏史：无 主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。 现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。 既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热等病史。 消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
第六节心脏内科病历 一、心血管内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点： （一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 （二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。 （三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。 二、心血管内科病历举例 入院记录 辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
主诉：间断心前区疼痛3天 现病史：3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收 住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，XX可，体重无明显减轻。 既往XX：有冠心病XX10年余，双侧关节炎病XX8年，结肠炎 病XX5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病XX。无手术外伤XX，无药物食物过敏XX，无输血及献血XX，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人XX：生于原籍，无外地长期居住XX，无疫水疫源地接触XX，无放射性物质长期接触XX，无烟酒等不良嗜好。 婚育XX :适龄婚配，爱人已故，夫妻关系XX，无近亲结婚XX， 育2儿3女，均体健。
家族XX：父母已故（死因不详），1xx2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病XX。 中医XX切诊：双目有神，颜面暗红，XX流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5 °C P： 80 次/ 分R: 18 次/ 分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，XX合作。XX，精 神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射XX，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒XX，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，XX齐，A2>P2心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10: 120.0/20.1/20.9 ）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月曰标准住院日7-14天 发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时 间 到达急诊科（0 —10分钟）到达急诊科（0—30分钟） 主要诊疗活动□完成病史采集与体格检查 □描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 □明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除 外） □开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常 规治疗） □心血管内科专科医师急会诊 □迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的 适应症和禁忌症 □确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急 诊CABG治疗方案 □对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入 CCU1续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险 重 占八、、 医 嘱长期医嘱： □重症监护 □持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □吸氧 临时医嘱： □描记“18导联”心电图，胸片 □血清心肌损伤标志物测定 □血常规 □尿常规 □便常规+潜血 □血脂、血糖、肝肾功能、电解质 □凝血功能 □感染性疾病筛查 □建立静脉通道 □其他特殊医嘱 长期医嘱： □不稳定性心绞痛护理常规 □ 一级护理或特级护理 □记24小时出入量 □卧床 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □吸氧 □镇静止痛：吗啡（酌情） □静脉滴注硝酸甘油 主□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理□不稳定性心绞痛护理常规
礼安镇卫生院病历首页 姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX 姓名XXX 性别女 年龄X 岁职业务农 婚否已婚民族汉 住址XXXX 籍贯四川武胜 入院时间XXXX 年X 月X 记录时间XXXX 年X 月X 可靠程度可靠病史陈术者患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1 年，加重3 天 现病史：1 年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3 天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。 既往史：一般情况健康。 曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛1 年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。 预防接种史不详手术史无过敏史无 个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农 家族史：无遗传病史。 体格检查 T：36.3℃R ：18 次／分P:89 次／分Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮 鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89 次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。 辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案初步诊断 1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病
姓名XXX 性别女 年龄X岁职业务农 婚否已婚民族汉 住址XXXX 籍贯四川武胜 入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X 可靠程度可靠病史陈术者患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天 现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。 既往史：一般情况健康。 曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛1年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。 预防接种史不详手术史无过敏史无 个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农 家族史：无遗传病史。 体格检查 T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案初步诊断 1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病 医生： 首次病程记录 患者XXXX 女X岁因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如下 1. 老年女性 2. 起病缓，病程长。 3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，
姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族入院日期: 2014-03-14 家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14 联系人: 与患者关系: 病史诉述者： 联系人电话:- 联系人地址:同上可靠程度：可靠 主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼 医学资料。 1
12-13查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13医师查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT 实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。 继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管
入院病历 姓名：出生地： 性别：民族： 年龄：入院日期：？ 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 现住址：可靠程度： 工作单位：电话： 病史 主诉间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月 现病史10年前患者无明显诱因突发胸闷，2min后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）。遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等冠心病一级预防治疗药物，2个月后自行停药。未改变生活方式，无胸闷不适发作。7年前患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续5～6min，无意识丧失、胸痛等症状，急诊心电图示后壁心梗（未见心电图报告），用尿激酶进行溶栓治疗，在治疗过程中患者突发咯血约400ml，后出现喘憋、端坐呼吸。患者自诉出现昏迷，具体情况不详。予对症扩冠、利尿、改善循环等治疗，症状缓解不明显而自行出院。出院时活动耐量显著下降，走路20m即出现喘憋。活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾行激素、中药不规律治疗，症状无改善。5年前，患者就诊于协和医院，超声心动显示左室射血分数为28%，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用7个月。结合惯性病二级预防药物，治疗2周后症状逐渐好转。7个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减退，快走不行，慢走约500m。2年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠状动脉三支狭窄90%以上，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心界不大窦性心律心功能III级”，遂行PCI干预血管，手术过程顺利，术后症状明显缓解，活动耐量增加，持续步行1千米无不适，开始规律服药，服用倍他洛克（每日10mg，早晚两次服用）、波立维（剂量不详）等药物。一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、伴咳嗽、发热，抗感染治疗后，体温正常，仍有间断胸闷、咳嗽。为求进步诊治遂来我院，以“心功能不全”收治入院。发病以来精神状态良好，睡眠质量良好，食欲尚可，大小如常，体重无明显变化。 既往史高血压病14年，最高血压160/100mmHg，未治疗，心梗后血压下降。有房颤病史3年，发作频率1～2次/年，每次自行转复。近一个月内房颤发作4次，不能自行转复，不规律服用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，目前已停药。无糖尿病等其他慢性病史。否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。预防接种史不详。 系统回顾 头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗 循环系统：见现病史 消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
循环系统疾病病例分析 劳力性心绞痛 【主诉】阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个月。 【病史】 1．病史概要陈××，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l～2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年，血压控制不详。嗜烟(20支／天，30年)，少量饮酒。 2．病史分析 (1)在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。 (2)进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。 (3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。 【体格检查】 1． T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg。 神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常。 2．体检分析 (1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。 (2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。 【辅助检查】 1．结果 (1) 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。 (2)实验室检查：血常规：血红蛋白l20g／L，白细胞5．2×109／L，血小板255×109／L；尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115μmol／L，空腹血糖4．98mmol ／L，总胆固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／L。，磷酸激酸酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0．01ng／L。
******住院病历 (1) 科别：内病区；床号：院号: 主诉：间断心前区疼痛3天 现病史:3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5 分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史：有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖 尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女, 均体健。 家族史:父母已故(死因不详)，1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5 C P : 80次/ 分R : 18次/ 分BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼
******住院病历 (1) 科别：内病区；床号：院号： 睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，眼震(-), 眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律 齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图(2014-03-14)：1、窦性心律2、不完全性右束支阻滞3、心肌损伤入院诊断 中医诊断：胸痹气阴两虚症西医诊断：冠心 病
A.冠心病首程 患者，，，岁，人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点： 1、患者，中年男性，慢性病程 2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，持续约 数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时 有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收 住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小 便尚可。 2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过 敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。 3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒，两肺呼吸 音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。 4.辅检：暂缺 综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg ，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心 功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较
剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏 神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈 胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定 斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗 效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病 情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。 B.TIA首程 患者严国民，男性，78岁，人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。 一、病史特点如下： 1.患者老年男性，急性起病。 2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正 常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。 3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。
主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。 体格检查 T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），
眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 心电图（2014-03-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤 入院诊断 中医诊断：胸痹气阴两虚症 西医诊断：冠心病 2014-03-14-10:00 首次病程记录 患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00
A.冠心病首程 患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点： 1、患者，中年男性，慢性病程 2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约 数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时 有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收 住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小 便尚可。 2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过 敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。 3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸 音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。 4.辅检：暂缺 综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg ，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心 功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较
剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏 神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈 胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定 斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗 效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病 情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。 B.TIA首程 患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。 一、病史特点如下： 1.患者老年男性，急性起病。 2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正 常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。 3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30 年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。
姓名 XXX 性别女 年龄 X岁职业务农 婚否已婚民族汉 住址 XXXX 籍贯四川武胜 入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X 可靠程度可靠病史陈术者患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天 现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。 既往史：一般情况健康。 曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。 循环系：无心前区痛1年。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。 预防接种史不详手术史无过敏史无 个人史：出生地四川武胜。生活习惯、嗜好：无吸烟史。职业：务农 家族史：无遗传病史。 体格检查 T： 36.3℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表光反射存在，巩2.0cm,＝D淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园 膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）。 辅助检查：暂缺。 主要诊疗方案初步诊断 1 改善心脏供血，对症治疗。 1 冠心病 医生：
12-13 查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。 12-13 医师查房记录 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T 改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗无啰音，双下肢不肿。患者冠脉造影结果示：左主干狭窄50%；前降支中段狭窄50%，中间支狭窄90%；回旋支发育细小，远端段狭窄60%；右冠近段狭窄50%。左主干+三支病变冠心病诊断明确，予中间支PCI成功，术前强化抗凝、抗血小板治疗，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生急性、亚急性支架内再狭窄，同时注意观察皮肤、粘膜、重要脏器尤其消化道出现情况，内科药物方面加用前列腺素类药物积极扩血管改善心肌供血。 继发性高血压：1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听诊无杂音可排除。3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。4、原发性醛固酮增多症：患者无周期性四肢麻痹，多次外院住院时均无电解质异常，此次入院未见低钾高钠，故不考虑，可进一步查肾上腺超声或CT排除。继发性高血压一般具有以下特点：中重度血压升高的年轻患者，症状、体征或实验室有怀疑线索，降压药物联合应用效差，急进性高血压。本患者均无上述特点。 今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。体查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。冠脉三支病变，冠心病诊断明确。因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。同时患者高龄，强化