从国医大师周仲瑛教授病案探讨其证治特色及学术思想_史锁芳

2011年4月1日第4期

No．41Apr．2011中医学报CHINAJOURNALOFCHINESEMEDICINE第26卷总第155期Vol．26SerialNo．155

·国医大师NationalChineseMedicalScienceMaster·

栏目主编：李俊德协办：中华中医药学会名医学术研究分会Columneditor：LiJun-deCosponsor：GreatPhysicianResearchBranch，ChinaAssociationofChineseMedicine

*基金项目：江苏省优秀中青年中医临床人才高级研修项目

（编号：苏中医政［2007］71号）

从国医大师周仲瑛教授病案探讨其证治特色及学术思想ExplorationontheSyndromeandTreatmentCharacteristicsandAcademicThoughtsofProfessorZhouZhongyingfromHisMedicalRecords

史锁芳ShiSuo-fang，韩旭HanXu，季建敏JiJian-min，董筠DongYun，陈四清ChenSi-qing

南京中医药大学附属医院，江苏南京210029AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Nanjing，Jiangsu，China210029

摘要：目的：总结国医大师周仲瑛教授的证治特色和学术思想。方法：通过临床跟师侍诊，研习、总结、归纳其病案书写风格。结果：周老病案具有如下特色：重视四诊信息收集，尤重望诊、问诊记载；辨证首重病机，尤重脏腑病机为核心的描述；体现辨证为主、辨病为辅的病证结合思想；证治联系紧密、擅于揉合选方、疑难病善用复法大方；用药既重传承又重融入新知；重视病机动态变化，尊重事实善于修正。结论：国医大师周仲瑛教授临床辨治独具匠心，门诊病案颇具风格，对提高中医临证水平极具启迪作用。Abstract：Objective：TosummarizethesyndromeandtreatmentcharacteristicsandacademicthinkingofTCMmaster，ProfessorZhouZhong-ying．Methods：Tosummarizeandconcludehiswritingstylebylearningtodiagnoseandtreatdiseaseswithhimintheclinicandstudyingmedicalrecords．Results：ThemedicalrecordsofProfessorZhouZhongyinghavethefollowingfeatures：toemphasizeonthegatheringinformationobtainedfromthefourdiagnosticmethods，especiallytherecordsofinspectionandinquiry；togiveprioritytopath-ogenesiswhendifferentiatingthesyndromes，especiallythedescriptionofthepathogenesisofzang－fuorgansasthecore；toreflectthethinkingofcombinationofthepredominatediseasedifferentiationwiththesupplementarysyndromedifferentiation；torelatethesyn-dromewiththetreatmentcloselywithgoodintegrationandselectionofformulae；tobegoodatusinggreatformulae；toemphasizebothonthetransmissionandreintegrationintonewknowledge；toemphasizeonthedynamicchangesofpathogenesisandtorespectthefactswithgoodamendment．Conclusion：ProfessorZhouhasdistinctiveclinicaldiagnosisandtreatmentanduniquemedicalrecords，whichareveryenlighteningfortheimprovementofclinicalpracticeoftraditionalChinesemedicine．

关键词：国医大师；周仲瑛；病案；四诊；学术思想；证治经验Keywords：TCMmaster；ZhouZhong-ying；medicalrecord；fourdiagnosticmethods；academicthought；syndromeandtreatmentexperi-ence中图分类号CLCnumber：R222．19文献标识码Documentcode：A文章编号ArticleID：1674－8999（2011）03－0409－04

门诊病案，又称医案、脉案，是记载医生诊疗过程和反映医疗质量的客观资料和原始凭证。因此，一份完整的病案能够反映出一名医生的诊疗水平、学术思想、独到经验。国医大师周仲瑛教授（以下简称周老）为全国名老中医，学验俱丰，临床辨治独具匠心，门诊病案颇有特色，笔者有幸跟随周老侍诊，获益良多。在现今中医门诊病案书写蜕变严重的情况下，总结名老中医的门诊病案书写风格，对保持中医诊病特色，提高临证水平极具启迪和指导作用。现就其门诊病案的书写风格探讨其证治特色如下，以示其严谨治学、临证技巧之一斑。1重视四诊信息收集，尤重望诊、问诊记载“四诊”（望、闻、问、切）是搜集临床资料的主要方法，而搜集临床资料则要求客观、准确、系统、全面、突出重点，这就必须“四诊并用”、“四诊合参”。周老认为“四诊”的基本原理是建立在整体观念和恒动观念基础上的，是阴阳五行、藏象经络、病因病机等基础理论的具体运用。周老认为一份好的病案应该具备完整的四诊信息资料，望诊是中医诊法中难以示人的重要技巧之一，是中医临证功夫日臻成熟时炉火纯青的重要标志之一。甚至古人有“望而知之谓之神”之说。周老曾讲，病人病情的轻重，病证的寒热虚实，病位的表里上下，有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容，但能否一望便知，关键是医生要有犀利的目光，“以神会神”，善于捕捉那些对辨证有价值的信息。因此，在周老的病案中经常可以看到对患者神态、面色及舌象的描写，特别对主诉症状较少的患者尤为突出，这些资料对辨证论治极有启迪和帮助。如遇一年轻女患者，除主诉失眠外，几乎没有其他症状描述，而周·904·2011年4月1日第4期

No．41Apr．2011中医学报CHINAJOURNALOFCHINESEMEDICINE第26卷总第155期Vol．26SerialNo．155

老通过望诊得知该患者面、颧部暗红且长有大量痤疮，结合黄腻舌苔，周老就从黄连温胆汤、泻黄散论治获效。对于问诊内容的描述，周老并不主张像“十问歌”那样面面俱到，因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，在临床表现上有各自的特点。所以在记录问诊信息时要抓住要害，紧扣主症，围绕辨证，尽量收集有价值的资料，为辨证提供依据。如主诉为两胁胀满者，应在考虑肝郁气滞的基础上，要进一步问清患者是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等信息，为是否具有肝郁与火热提供辨证资料。由于肝火易于引动肝风，肝风既可上冒巅顶，出现头晕目眩，还可旁走四肢，出现肢体麻木、拘挛等，故还需进一步了解患者是否有头目、肢体方面的症状。根据五行理论，还要注意肝郁可能克犯脾土，出现纳差、食少、脘腹胀满；另外，还要了解病程和用药治疗情况，如已运用疏肝理气之品后，仍感胁胀疼痛不除，要考虑气滞久郁易于络瘀……。由此可知，一份成功的病案应能反映出病机演变的动态变化，在周老的病案中经常可以看到这样的脉络线索，值得我辈学习。2辨证首重病机，尤重脏腑病机为核心的描述病机，是指疾病的病因、病位及病程中变化的要理。病机词汇，则是说明疾病发病机理的一些专用名词，应有明确的内涵。准确描写病机词汇，则是书写病案十分重要的基本功，是书写病案的重要技能和主要内容，病机词汇概括得贴切与否是准确进行辨证论治的重要环节，也是病案是否出彩的重要步骤。从周老的整个病案可以看出，他特别鲜明地把病机作为病案的主线，提倡辨证应首重病机，只有把病机概括准确，才能得出相应正确的治法、开出对证的方药。周老认为“审证求因”是正确掌握病机的关键，描写病机的程序是先认证———运用四诊，收集症状、体征；再辨证———通过分析归纳，判断病因、病位及其发展转归，辨别证候属性，认清病变机理；最后提出准确的病机词汇（术语），执简驭繁地表达辨证所得印象。在病机归纳中，周老反复强调脏腑病机是辨证的核心，脏腑病机词汇具有高度的概括性，能突出病机的主要重点，指出疾病的主要矛盾，是进一步演绎论述病变机理的基础。周老多从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论，以脏腑生理、病理学说为基础归纳病机，尤其注意将常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别内容描写正确。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足，肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系，使确立治法有针对性。周老之所以能够准确描写病机词汇还体现在，不仅以患者的症状表现作为客观依据，而且还注重突出矛盾的主要方面（如脾虚与肝郁的先后主次），善于对类证作出对比鉴别，了解某些类证之间的联系（肝脾不和、肝胃不和），对于证候交叉复合、病机错杂多端者，周老常采用不同的病机词汇组合表达，以体现其因果及内在关系（如水不涵木、肝风内动）。周老特别强调病机词汇的描写切忌内涵不清，外延过大，过于笼统，生搬硬套，似是而非，主次不明，或复合用词而难以反映其内在关系等。在审证求因的同时，周老还依据病位、病机进行推理定性，如水、饮、湿、痰、浊同为阴类，互相派生。病机描写时要注意水邪流动、易于泛溢肌肤，饮留于内、多在脏腑组织之间，湿邪粘滞、常病脘腹下肢，痰则随气上下、无处不到，浊邪氤氲、常犯脑腑清窍的病理特性；至于瘀血停着、闭阻经隧、易影响机体功能，火邪攻窜，每易逼血灼阴；而毒之为病，或由外感、或从内生，多有起病急、病情重、痼结难愈后果严重的特点，且多与它邪相兼，如火毒、湿毒、水毒、瘀毒等。临床遇多种病理因素错杂同病的病例，在病案叙述时必须注意抓主要矛盾方面，痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，为确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本、治瘀之因而提供帮助。总之，重视病机的描写和准确运用病机词汇统领理法方药的书写特色是周老病案的一大风格。