红细胞计数-手工法

红细胞检查讲义

第一节 概要

本节要点：

（1）红细胞生理

（2）血红蛋白分子结构、成分、合成和代谢

难点：

1.血红蛋白检测原理。

2.红细胞异常形态的临床意义。

（一）红细胞生理

红细胞是血液中数量最多的有形成分，起源于骨髓造血干细胞，在红细胞生成素作用下，经红系祖细胞阶段，分化为原红细胞，经数次有丝分裂发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞通过脱核成为网织红细胞，这一过程在骨髓中进行，约需72h 。网织红细胞经约48h成完全成熟的红细胞，释放入血液，平均寿命约120d，衰老红细胞主要在脾破坏，分解为铁、珠蛋白和胆红素。

一方面，红细胞衰老过程中细胞内酶活性减低、膜生理功能所需能量减少、膜脂质成分发生变化，使红细胞膜变形性减低、脆性增加，使红细胞容易被脾脏“阻滞”而吞噬、破坏；另一方面，衰老红细胞膜表面所带负电荷减少、红细胞间排斥效应减低、易于聚集、体积增大，使红细胞容易被脾脏“阻滞”而吞噬、破坏。

红细胞生理功能是通过胞内的血红蛋白来实现的。红细胞有交换和携带气体的功能。红细胞经过肺部时，肺泡中氧气经肺泡壁、毛细血管壁进入红细胞内，与红细胞内血红蛋白结合，随血液被带到各组织；同时，将组织代谢产生的二氧化碳与血红蛋白结合，经血流带回肺部，经肺泡排出体外。如此往复，使全身组织能及时、充分地得到代谢所需的氧气，并排出体内多余的二氧化碳。

（二）血红蛋白

血红蛋白（Hb或HGB）分子是一种微红色的胶体物质，相对分子质量为64458，是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧，成人约含600g血红蛋白，可携约800ml氧。研究发现，红细胞内充满小颗粒，最小直径约，相当于1个血红蛋白分子，颗粒分布：近红细胞膜处最多，细胞中央最少，与红细胞有生理性中央淡染区现象完全一致。

1.血红蛋白分子结构及成分

血红蛋白分子是有核红细胞、网织红细胞内形成的一种含色素蛋白质。色素部分为亚铁血红素，蛋白质部分为珠蛋白。亚铁血红素由原卟啉、铁组成，受δ-氨基-γ酮戊酸合成酶、血红素和Fe2+的调剂。Fe2+位于卟啉环中心，有6个配位键，4个配位键与原卟啉分子的4个氮原子相连，第5个配位键与珠蛋白肽链F肽段咪唑基相连，第6配位键为空位，能可逆地与氧结合，完成运氧功能。

曼　曩妻　２　０１　０￣　－　黧　喜墨鉴　篓　曼　学术探讨　血常规检测仪器法与手工法的比较　庞文晶陈炎葛爱华　【中图分类号】Ｒ４５７　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—３７８３（２０１０）０７—０１６５—０２　【摘要】　随机抽取了５ｏ０份静脉血标本，使用库尔特全自动血细胞分析测定白细胞、淋巴细胞、中间细胞、中性粒细胞、红细胞、血红　蛋白、血小板，并与传统的手工法进行对照，两组数据的标准差＜ｓ＞和变异系数＜ｃｖ％＞经统计学处理，除中间细胞分类外差别均无显著性（ｐ＞　Ｏ　０５）．变异范围均属良好，污染率几乎为零。结论：库尔特全自动血细胞分析仪对于血常规只能作为正常标本的筛选，异常标本必须用显微镜手　工法检测。　【关键词】库尔特全自动血细胞分析仪；手工法；光学显微镜　血细胞计数和分类是医院检验科最常用的检验项目之一，　随着医学检验的不断发展以及电子技术在医学检验领域中的广　泛应用，库尔特全自动血细胞分析仪已广泛应用于临床，在一　定程度上取代了传统的手工法计数及光学显微镜染色镜检分类　法，那么，使用现代化的先进仪器对白细胞、淋巴细胞、中间　细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板的检测，其结　果的可靠性如何？为了探讨这个问题，笔者随机抽取了５００份住　院病人静脉血标本，用库尔特全自动血细胞分析仪测定了白细　胞、淋巴细胞、中间细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、　血小板，并与传统的手工法结果进行对比分析，现报告如下：　１、材料和方法　１．１、　材料　１．１．１、　仪器：库尔特全自动血细胞分析仪（Ｃｏｕｌｔｅｒ—　ＪＴ），普通光学显微镜，计数池。　１．１．２、　试剂：采用库尔特全自动血细胞分析仪（Ｃｏｕｌｔｅｒ—　ＪＴ）的配套试剂，包括溶血剂、稀释液、清洁液。　１．１．３、　标本来源：随机选取住院病人５００人，其中男２７０　人，女２３０人，年龄２０岁一８Ｏ岁之间，抽取静脉血０．５—１．０ｍｌ，　以ＥＤＴＡ－Ｋ２２０　ｌ抗凝，混匀待检。　１．２、　方法：对同一病人血标本进行仪器法和手工法分别　测定白细胞、淋巴细胞、中间细胞、中性粒细胞、红细胞、血　红蛋白、血小板。　１．２．１、仪器测定：采用库尔特全自动血细胞分析仪　（Ｃｏｕｌｔｅｒ—ＪＴ）及其配套试剂，使其保持最佳工作状态，经质控　物测试后，在标准状态下，开始检测准备好的标本，严格按仪　器使用说明进行操作。　１．２．２、手工法测定【１】：①血细胞计数：取同一份病人　静脉血２Ｏ　ｌ，用０．３８ｍｌ白细胞稀释液稀释后，混匀充人标准　计数池内，静置２—３分钟后，低倍镜计数计数池内四角四个大　方格内的白细胞数，并换算成每升血液的白细胞数。②显微　．镜分类：用同一份病人的静脉血制作适宜、头体尾分明、边　缘整齐的血膜片，经瑞姬氏染色后，油镜下，在血膜片的体尾　交界处分类２００个白细胞。③红细胞计数：取同一份病人静脉　血ｌ０　ｌ，用２．０ｍｌ红细胞稀释液稀释后，混匀充人标准计数池　内，静置２—３分钟后，低倍镜计数计数池内中间大方格的四角　和中央５中方格内的红细胞数，并换算成每升血液的红细胞数。　④血红蛋白测定：用氰化高铁血红蛋白法测定血红蛋白。取同　一份病人静脉血２０　ｌ，加入５ｍｌ血红蛋白转化液中，混匀，室　温静置５分钟后，以转化液调零，于　＝５４Ｏｈｍ（光径ｌｅｍ）测吸光　度Ａ，并换算成每升血液中的血红蛋白的量。⑤血小板计数：　取同一份病人静脉血２０　ｌ，用０．３８ｍｌ血小板稀释液稀释后，混　匀ｌ０分钟后，混匀充人标准计数池内，静置１５—２０分钟后，用　高倍显微镜精确计数中央大方格５个中方格内的血小板数，并换　算成每升血液中的血小板数。　１．２．３、　统计学处理：①以手工法计数和分类作为参考方法　与仪器的分析结果，用计算器进行相关性分析。②采用配对资　料ｔ检验的方法。　２、　结果　见表一及表二　表一仪器法及手工法检测结果标准差（ｓ）及变异系数（ＣＶ）　手工法　仪器法　指标　Ｓ　ｃｖ（％）　Ｓ　ｅｖ（％、　ＷＢＣ　２．４３　３７．０ｌ　２．６３　３６．３７　ＧＲ　１３．２６　２０．５６　１３．１５　２１．１３　ＬＹ　１２．８６　３８．６８　１２－４８　４２．１８　Ｍ０　１．４８　２．４６　２．６６　３３＿３６　ＲＢＣ　０．７８　１８．８５　０．８３　２０．１１　ＨＢ　２３．８８　１９．４４　２４．２４　１９．ｏ６　ＰＬＴ　７４．２３　５１３８　８９．１５　５３．７８　表二显微镜分类与仪器分类的比较（ｎ＝３００）　ＧＲ（名）　ＬＹ（％）　ＨＯ（茗）　仪器　镜检　仪器　Ｉ镜检　仪器　ｌ镜检　Ｘ　６２．８４７８　６２．１３７８　３３．５６４６　ｌ３６．５５７１　３．９２９２　ｌ１．３２５１　Ｓ　１３．５５　１６．８２　１３．６５　ｌ１６．７６　３．０１　ｌ１．８８　ｒ　０．８３９４　Ｏ．８１９５　Ｏ．ｉ０５７　ｐ　＞０．０５　＞０．Ｏ５　＜０．Ｏ１　３、讨论　３．Ｉ　从表一统计结果看，库尔特全自动血细胞分析仪对于　白细胞计数、红细胞细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数与　传统的手工法计数结果大致相符。　３．２　从表二统计结果看，显微镜法与仪器法对中性粒细　胞、淋巴细胞分类结果两者都接近，相关系数分别为０．８３９４和　０．８１９５，无显著性差异（ｐ＞０．０５），而显微镜法与仪器法对中　间细胞分类的相关性较差ｒ为０．１０５７），差异极显著（ｐ＜０．０１）　３．３本次随机抽取了５００份临床标本，同时用传统的手工法　和仪器法进行对照，两组数据标准差（Ｓ）和变异系数（ｃｖ％）　经统计学处理，除中间细胞分类外，差别均无显著性（Ｐ＞　０．０５），变异范围均属良好，污染率几乎为零。库尔特全自动　血细胞分析仪和传统的手工推片法二者对淋巴细胞和中性粒细　胞的分类结果无显著差异，而对嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞　和单核细胞分类结果略差，而且须保留手工分类技术，尤其是　在白细胞计数较低时，自动分类将造成失误，这点希望操作者　注意。　３．４　血小板直方图正常者，同手工计数值无显著性差异，　但对于血小板数较低的样品，仪器计数可信度较差，应以手工　法复查。仪器计数血小板快速简便，精密度高，重复性好，但　仪器计数只是一种过筛手段，而手工法能排除小红细胞、红细　胞碎片、血小板群集等干扰，并能识别异常血小板，对于异常　标本临床检验者应注重手工法进行复核，严防漏诊、误诊，以　免给临床提供错误数据。　３．５库尔特全自动血细胞分析仪和传统的手工法分类的相　关性以中性粒细胞和淋巴细胞为佳，而两法对中间细胞分类的　相关性较差，说明仪器对中间细胞的识别能力远不如手工推　片染色显微镜分类，这正是仪器对中间细胞分类的不足之处，　它不像推片染色显微镜分类那样，除根据细胞的大小外，还要　根据细胞的染色反应、核的形态以及染色质着色情况，胞浆着　色及颗粒才能确定细胞的类型。因此，在临床工作中，确实需　下转１６６页　——

网织红细胞计数的检测方法：

（1）普通光学显微镜法：用煌焦油蓝等活体染色方法显示红细胞内网状结构，并在显微镜下计数1000个红细胞中所占的网织红细胞数，以百分比或分数数表示。可分为试管法和玻片法，试管法操作简便，容易掌握，重复性较好，被列为手工网织红细胞计数的参考方法；玻片法取血量少，但染色时混合血液中的水分容易蒸发，造成染色时间偏短，结果偏低，因其携带方便，适宜于床边采血操作。显微镜法受主观因素影响较多，且耗时费力。

（2）网织细胞计数仪法：用荧光染料使含RNA的网织红细胞着色，用流式细胞仪（FCM）计数并计算出网织红细胞的百分比，并客观地将网织红细胞分成高荧光强度网织红细胞（HFR）、中荧光强度网织红细胞（MFR）、低荧光强度网织红细胞（LFR），荧光强度越高，网织红细胞越幼稚。这种分型对于化疗、放疗及移植患者治疗过程的监测、骨髓造血功能的分型有临床价值。

（3）血液分析仪法：最新型的血液分析仪，采用流式细胞法也可对Ret作分类计数，并提供与网织红细胞相关的多个参数，包括红细胞绝对值（Rct）、网织 红细胞百分比（Rct%）、网织红细胞平均体积（MCVr）、网织红细胞血红蛋白分布宽度（HDWr）、网织红细胞血红蛋白浓度（HCR）、网织红细胞平均血红蛋白浓度（MCHCr）；低荧光强度Ret（LFR）、中荧光强度Ret（MFR）、高荧光强度Ret（HFR）、Ret成熟指数RMI 【RMI=（MFR+HFR）/LFR×100】。

识的改变往往提示病情的轻重，据此评估患者病情做好抢救　准备。瞳孔的观察：可及时判断病情，发现脑疝，一般观察瞳　孔大小、等大等圆及对光反射是否存在。双侧瞳孔大小不等，　对光反射迟钝，或有眼球分离多为脑干病变；双侧瞳孔缩小，　对光反射迟钝，多为蛛网膜下腔出血或桥脑病变所致，也可能　是使用大剂量的镇静剂等引起。观察时注意鉴别。生命体征　的观察：颅内高压时常致脑组织受压，患者早期表现脉搏缓慢　且洪大，一般＜９０次／ｒａｉｎ，呼吸深慢，血压升高，常常收缩压明　显增高而舒张压升高不明显，晚期因代偿功能失调，脉搏多为　快而弱，呼吸声快或出现叹息样呼吸，枕骨大孔疝时则突然发　生呼吸停止　“。　３．３现场施救，在准确诊断和病情判断后根据病情进行急　救：①保持呼吸道通畅，应将患者头偏向一侧，防止患者舌头　后坠，阻塞呼吸道，利于口腔内的分泌物或呕吐物从口中流　出，减低呼吸道阻塞或吸人异物的危险；也利于护士及时清除　口腔内的分泌物和呕吐物，吸痰、给氧。对严重呼吸道阻塞患　者立即给予气管插管，连接紧急呼吸复苏器辅助呼吸；②迅速　建立静脉通道给药，对躁动不安和昏迷患者输液时固定肢体，　有颅内压升高症状时应脱水降颅压，以减轻脑水肿引起的颅　内压升高。早期血肿占位效应和血肿周围脑组织的水肿引起　颅内高压，严重者可发生脑疝，故治疗目的是降低颅内压减轻　脑水肿，防止脑疝形成。常用２０％的甘露醇１２５～２５０　ｍｌ快速　静脉点滴，１次／（６～８）ｈ，可同时应用速尿２０～４０　ｍｇ静脉推　注，两者交替使用，维持渗透压梯度。对合并心脏病患者注意　防止心脏负荷剧增诱发心力衰竭。③控制血压，脑出血时血　压升高，颅内压也升高，在颅内压增高情况下，要血压偏高才　能克服颅内压使脑组织正常供血，但血压过高时容易增加再　出血的危险，应及时控制血压。④亚低温治疗。有研究发现，　亚低温治疗可以降低脑水肿患者的颅内压，从而提高神经学　吉林医学２０１１年ｌ０月第３２卷第２９期　预后（证据水平Ⅲ级）　】。在重症脑血管病、脑外伤、脑复苏中　取得较好结果　】。早期采用亚低温治疗可降低脑组织代谢，　抑制脑内炎性反应，减少脑水肿，出血部位止血快，减少再灌　注损伤，促进脑功能恢复。采取头部放置冰帽，全身大血管处　放置冰袋或乙醇擦浴等措施降低体温。⑤出现心跳呼吸骤停　时，按心肺复苏进行积极抢救。　３．４迅速安全转运：脑出血患者原则上应尽量减少搬动、就　地抢救，但在患者病情允许的情况下，应尽早将患者转运回医　院。转运途中应注意患者安全，持续心电监护、给氧、保持呼　吸道通畅，保持静脉通道给药，密切观察意识、瞳孔、生命体　征、肢体活动情况，注意头痛部位、性质、程度、呕吐及呕吐物　性质。随时对各种意外情况进行现场救护。　脑出血是患病率、死亡率较高的疾病，院前合理科学的干　预是很重要的，采取积极有效的院前急救干预措施能使患者　院前的致命性威胁得到缓解，能挽救患者生命和减少伤残。　正确的现场诊断和快速有效的现场抢救对患者的预后起到积　极作用。