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世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第88期221投稿邮箱：zuixinyixue@·病例报告·1例EcmO 联合CRRT 治疗心脏移植术后患者的护理曾莹莹（武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071）0 引言体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO ）是一种呼吸循环支持技术，将静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合后再经动脉或静脉输回，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[2]。
连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy ，CRRT ）即为每日持续24小时开展的一种体外血液净化措施，以便于将受损肾功能取代[3]。
2019年2月本科室收治的一例心脏移植术后患者，应用E cmO 联合CRRT 辅助治疗病情逐渐好转，患者成功转出，现将护理总结如下。
1 病例介绍患者男性，64岁，在全麻下行“体外循环下心脏移植术”，术中给予患者建立VA-E cmO 支持，术后转入ICU 。
患者意识为镇静状态，HR:90次/分，SPO2:100%，RR ：12次/分，ABP ：80/75mmHg ，相关检查指标，血常规：WBC:19.12×109/L ，PLT:56×109/L ，凝血四项：凝血酶原时间：14.5秒，凝血酶原标准化值：1.32，凝血酶原时间活动度：69%，活化部分凝血活酶时间：47.3秒，心功能检查：高敏肌钙蛋白I ：12957.1 pg/mL ，肌酸激酶同工酶：13.4 ng/mL ，心肌红蛋白：1194.6 ng/mL ，术后10 h 后伤口引流管引流量增多，血压维持在77/70 mmHg ，去甲肾上腺素34-56 g/min 维持血压。
患者因术后第1天尿量少为90 mL ，同时合并代谢性酸中毒，给予CRRT 治疗。
术后第2天床边心脏彩超示右心房未显示，同日行CT 检查及食道镜检查，术后第3天因右心房填塞，行胸部伤口清创术后并摆放引流管，术后第9天拔出气管插管，拔管后2日因氧饱和度持续下降予以气管插管，行纤支镜治疗，术后第12天撤除VA-EcmO 支持，术后第14天行经皮气管切开术机械通气，术后第16天，脱离呼吸机，自主呼吸，间断CRRT 治疗，术后第25天后，患者转回病房。
受体选择标准1、终末期心力衰竭伴或不伴有恶性室性心律失常，采取完善的内科保守治疗或常规外科手术均无法使其治愈，病情有好转，但预测寿命小于12个月。
2、其他脏器（如肺、肝及肾、脑等）无不逆性损伤。
3、年龄在60岁以内，积极配合移植术治疗，其家属全力支持施行手术治疗。
供心选择标准1、经确认为脑死亡，缺血时间不超过5小时。
2、供体年龄男性应小于35岁，女性小于40岁为宜。
3、供心的大小，对成人患者而言，供、受体的体重差不超过±20%，对儿童患者，供体体重可大过受体体重30%。
4、尽量选择同性别的供、受体。
5、有明确心脏疾病病史和胸部外伤史者不能作为供心选择的对象。
供心切取方法供心切取的手术切口采用心脏直视手术的常规切口——胸骨正中切口，入路后剪开心包，行肝素化（3mg/kg）。
首先处理上腔静脉，游离上腔静脉使之有足够的长度，在上腔静脉右房入口以上4cm处放置2把止血钳与中间切断，断端结扎，如切断处正处于奇静脉入口，则奇静脉同时予以切断结扎，至此上腔静脉处理完毕。
分离主动脉-肺动脉间隔，于升主动脉上方插入冷灌注针管，管道另一端与台下的冷灌注器管道相连。
第一助手安放好主动脉阻断钳，术者用一把止血钳在尽量贴近膈面出阻断下腔静脉，等心脏继续搏动10—20次使心脏内血液排空后，在近无名动脉处阻断主动脉，灌注4℃冷停搏液，灌注压力维持8kPa（60mmHg），同时贴近下腔静脉阻断钳处剪断下腔静脉，继之将心脏拉向左侧剪断右肺上静脉，以便灌注中充分进行左、右心引流减压。
用高功率吸引器吸尽心包内积血，局部放置冰屑及冰盐水。
灌注完毕心脏停跳后术者左手伸入横窦，握住心底部大血管，自主动脉阻断钳下方切断主动脉，自左右肺动脉分叉部剪断肺动脉，向右牵拉心脏，在心包反折处分别剪断左肺上、下静脉，钝性剥离左房后壁及上腔静脉入口周围组织，注意勿伤及窦房结，最后剪断右肺上、下静脉。
至此，供心以完整取出，立即放入盛有4度生理盐水（或盛有保存液或作为保护液的停搏液）的双层吴军塑料袋内，密闭封好，再放入盛有小冰块的保温容器内，准备运送。
心脏支架植入术后并发症以及护理措施心脏支架植入术是目前治疗冠心病的一种常见方法，通过在冠状动脉内植入支架，可以扩张狭窄的血管，恢复血液供应，缓解心绞痛等症状。
即使是常见的手术也会伴随着一些并发症。
了解这些并发症以及相应的护理措施对术后患者的康复非常重要。
一、术后常见并发症1. 血管损伤：在植入支架的过程中，可能会出现血管损伤，导致出血或血肿，甚至需要进一步修补。
2. 支架再狭窄：在手术后的数月内，支架植入部位可能会再次狭窄，导致血流受阻，出现心绞痛等症状。
3. 血栓形成：术后不注意抗凝和抗血小板治疗，可能会导致在支架表面形成血栓，增加了心脏事件的风险。
4. 支架移位：在手术过程中，支架可能会出现位置移位，导致血流不畅，甚至需要再次手术进行调整。
5. 感染：手术部位可能会出现感染，需要及时处理，否则会对术后康复造成影响。
二、术后护理措施1. 观察伤口：术后应及时观察植入支架的部位，检查是否有出血或感染的迹象，保持伤口干燥清洁。
2. 注意药物治疗：术后医生会开具抗凝和抗血小板药物，术后患者应按时服药，定期复查凝血功能和血小板计数。
3. 控制活动：术后患者需要适当控制活动，避免剧烈运动或辛苦劳动，以免导致血压升高，影响支架稳固。
4. 规范饮食：术后患者应避免高脂高糖饮食，保持健康饮食习惯，减少对心脏的负担。
5. 定期复查：术后患者需要定期到医院复查心电图、超声心动图等检查，及时发现并处理术后并发症。
6. 心理护理：术后患者需要积极配合医生的治疗，保持乐观的心态，避免焦虑和紧张。
7. 生活方式调整：术后患者需要改善生活方式，戒烟戒酒，保持良好的生活习惯，减少再次发作的风险。
心脏支架植入术后并发症以及护理措施1. 引言1.1 背景介绍背景介绍：心脏支架植入术是一种通过介入性手术治疗冠心病的方法，是一项常见且有效的治疗方式。
随着人们生活水平的提高和心血管疾病的高发率，心脏支架植入术在临床上得到了广泛应用。
虽然这项手术具有一定的疗效和安全性，但是术后并发症仍然会给患者带来一定的风险和挑战。
心脏支架植入术后可能出现的并发症包括血栓形成、感染、出血等，这些并发症的发生会给患者带来危害，甚至可能威胁患者的生命。
对于术后并发症的预防和护理工作显得尤为重要。
只有及时有效地处理这些并发症并采取科学的护理措施，才能降低患者的并发症发生率，提高手术治疗的成功率和患者的康复质量。
本文旨在探讨心脏支架植入术后可能出现的并发症及相应的护理措施，为临床医生和护士提供参考，帮助他们更好地进行术后护理工作，提高患者的治疗效果和生存质量。
通过对这些问题的深入研究和讨论，可以为今后的临床实践提供重要的指导和参考。
1.2 研究目的研究目的：心脏支架植入术后并发症以及护理措施是一项十分重要的课题。
本研究旨在探讨心脏支架植入术后可能出现的各种并发症，包括血栓形成、感染和出血等，以及相应的护理措施。
通过对这些并发症的深入研究，可以为临床医生提供更全面的知识和技术支持，帮助他们更好地处理植入术后的并发症，提高患者的生存率和治疗效果。
研究还旨在总结和归纳当前针对心脏支架植入术后并发症的护理措施，为临床护理人员提供参考和借鉴，进一步提升对患者的全方位护理水平。
通过本研究的开展，希望能够为临床实践提供理论指导和实践经验，促进心血管患者的康复和健康。
1.3 研究意义心脏支架植入术是一种常见的心脏介入手术，用于治疗冠心病等心脏血管疾病。
随着手术技术的不断进步，心脏支架植入术在临床中的应用越来越广泛。
术后并发症的发生给患者的康复带来了挑战，严重影响患者的生活质量。
研究心脏支架植入术后并发症及其护理措施的意义在于帮助护士和医生更好地了解术后患者的病情变化及可能出现的并发症，有效预防和处理并发症的发生，提高术后患者的康复率和生存率。
人工心脏起搏器术后并发症护理及预防1.与手术有关的并发症(1)气胸由于穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，原因气胸发生在消瘦、患有肺气肿的老年患者，经卧床、吸氧等处理1周后气胸可完全吸收。
要求了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，嘱患者穿刺操作中应避免剧烈咳嗽，可明显降低穿刺并发症。
一旦出现应立即行胸部透视明确诊断，少量气胸不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处理，如行胸腔闭式引流。
(2)心律失常* 多在电极定位过程中发生，是由于电极导线对心肌的机械刺激产生，可表现为频发室早、室速，甚至室颤。
因此，应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物，如异丙肾上腺素；术中操作要熟练、轻柔，术中应专人严密心电监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤；术后密切观察，发现严重心律失常及时予以相应处理。
（3）囊袋血肿是安置起搏器最常见的并发症* 血肿形成主要原因是* 制作囊袋时，伤及小动脉、小静脉和毛细血管，引起出血、渗血* 锁骨下静脉穿刺处出血* 囊袋周围组织损伤严重* 术前未停用阿司匹林及抗凝药物等* 预防措施* 配合医生完善各项辅助检查，特别是术前凝血机制的检查* 提醒医生术前停用抗凝剂、抗血小板药物3天，术中操作必须止血彻底* 术后皮囊部位予0.5KG砂袋4-6小时，用砂袋压迫时要注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上，而不是在皮肤切口缝合处，以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出，注意压力应均匀，放置要稳固，防止滑脱* 适当延长砂袋压迫时间* 严密观察伤口渗血、渗液情况，严格交接班（4）囊袋感染是起搏器置入的严重并发症* 感染发生原因* 手术时无菌操作不严格，切口或起博系统污染* 手术时间过长* 脉冲发生器过大、囊袋过小或起搏器导线过于表浅，造成局部皮肤受压、缺血坏死* 囊袋内血肿可成为细菌繁殖的条件。
* 预防措施* 术前认真备皮，严格消毒* 术中严格无菌操作* 术后保持局部皮肤清洁干燥，注意观察切口及时换药* 术后3天内监测体温、脉搏、呼吸、血压，常规使用抗生素7天。
心脏移植后重要并发症的防治
田 海
哈尔滨医科大学附属第二医院心外科 150086
感染是心脏移植术后的死亡的第一位原因，重点在于预防。
心脏移植术后积极预防或及时发现并纠正并发症，是保证患者度过难关、维持生命的重要阶段。因
此，掌握其术后重要并发症的发展特点及应对措施是非常必要的。
一、早期感染的预防
虽然移植后的总死亡原因仍然以感染占首位，但它不是早期死亡的主要原因，术后早期感染可能发
生，重点在于预防。病人术前营养状态不良，抗病能力低下，心肺转流抑制白血球功能的作用，术后各种
留置管道，频繁的医疗操作，增加了沾染细菌的机会，免疫抑制剂的应用，都可能是诱发感染的因素。我
国南方地区突出霉菌感染问题，国外强调巨细胞病毒感染(CMV)。重点在于预防，在于无菌意识，无菌操作
技术。
预防感染的措施
1、器官移植隔离监护室
移植后的病人从手术室送入隔离监护室，过去室内要求安装正向气流系统，保持温度和湿度恒定。
室内空气和所有设备都要经过严格的消毒，工作人员穿隔离服，代无菌帽和口罩。病人隔离的时间大约4
周左右，后来由于移植技术的提高，移植效果的改善，以及长时间隔离造成病人精神上的压力，这种隔离
制度已逐步放宽，术后病人直接从手术室送到单独的重症监护室，工作人员只需要带口罩，只强调在接触
病人前经消过毒液洗手。如果术后经过顺利，一周后即可移入病区的单间病房。
2、强化无菌技术操作：
每天都要对手术创口进行检查、消毒、更换敷料一次。各种输液管每
天都要更换，必要时应变换注输的部位，各种输液，输药，采血，输血过程都
应加强无菌操作。不必要的各种插管应尽早撤除，具备拔管条件时就应拔除气
管插管。当循环功能稳定后动脉内测压应改为臂式测压。对于必要留置的各种
插管，如纵隔引流管，动、静脉插管，起搏导线等的周围每天进行消毒，更换
敷料，在气管插管留置期间加强呼吸道清理和口腔护理。
术后早期抗菌素的应用也是以预防为主，选择广谱而副作用小的为原则，药用的时间不宜太久，当
排除感染存在后即可停药。过量应用抗菌素有引起菌群失调，发生严重感染的危险。一般均选用对革兰氏
阳性和阴性菌都有效的第二代先锋霉素毒副作用较小，一旦发生感染，应确定感染的病菌，再根据药物的
敏感性，选择有效的抗菌素进行治疗。
3、感染的监控
是预防感染的发生和早期发现感染的重要措施，每天除进行空气消毒外，应作空气细菌培养，以消
毒达标为标准。留置尿管期间每天作尿细菌培养。留置气管插管时每天检查痰培养一次。当各种管道拔出
时都应取样作细菌培养。一旦疑有感染发生应进行细菌血培养，和病毒及霉菌的相应检查。
二、移植后的出血问题
移植后胸腔内出血与一般心脏手术是个共性，但有增加术后出血的危险因素，不能不引起重视和采
取相应的防范措施。
病人在术前治疗心衰期间常同时接受抗凝治疗，血小板功能和抗凝血因子相应受抑制或被干扰，增
加了术后出血的可能。为此，术前应停止一切抗凝药物，至少一周以上，待凝血因子恢复正常后才能进行
手术。
长时期的心力衰竭继发肝脏功能不全，加剧术后凝血机制障碍。为此有主张在术前和术中应用抗纤
维蛋白溶解剂、抑酞酶，和新鲜冻干血浆等作为预防性措施。
心脏移植时吻合口多，容易发生吻合口出血，（右图）特别是左房后壁，由于位置隐蔽，小量出血
不容易被发现，待心脏复苏，血压升高后，止血就困难。
加强胸骨的缝合，对胸骨稳定性的要求比一般手术更高，不仅为了减轻术后疼痛，改善呼吸功能，
更能防止术后胸骨渗血。
由于心包腔较大，去神经后的心脏反应又有所不同，心包腔内一旦有积血，或发生心包填塞时，凭
X光的心脏影像很难作出肯定性诊断，超声诊断的作用也很有限。如果病人表现血压不稳定，尿量减少，
周围组织灌注不良，虽经补充血容量，病情仍不见好转，提示心包填塞的可能，又难与术后急性右心衰相
鉴别，应及早二次开胸，是唯一能挽救生命的方法，二次开胸的危险性不大。
三、移植后急性右心衰竭
是移植后一个危重而特异的问题，由于心脏为单一器官，一旦发生，死亡率很高。它的发生原因：
1、供心的质量不佳，如受胸部外伤，心脏复苏时的心脏按摩，长时间的低血压，或未被发现的冠状血管病
变；2、供心的保护不佳所发生的缺血性损害，或移植后的排异反应；3、移植心脏与肺血管高阻力不相适
应；4、其他如体外循环的相关因素或术后低血氧，败血症等有关。心肌的缺血性损害和移植后的排异反应
产生的结果是双心室衰竭，移植心脏与肺血管阻力不相适应时所发生的后果是急性右心衰竭。
心脏移植后0-30天内的主要死亡原因为非特异性器官衰竭(Non-specific graft failure)。由于
肺动脉高压引起的移植后早期心功能不全占43%。当肺动脉阻力>2.5wood单位时，术后90天内死亡的危险
性比阻力≤2.5wood单位的高两倍(17.9%：6.9%)。
早年时期的急性右心衰竭往往在手术室内移植后就发生，体外循环结束后出现右心扩大，收缩无力，
中心静脉压升高。此时的肺动脉压一般均升高，但当右心衰发展严重至不能产生足够压力时，肺动脉压可
以正常，甚至为低值。如果是在术中发生，原因是多方面的，处理的方法如下：
1、检查肺动脉、右室流出道有无扭转、曲折、吻合口有无狭窄，确保右室流出道通畅、无阻力。
2、检查右冠状动脉有无气栓，可能由于右心排气不全，或心肌保护逆灌时所造成。提高灌注压后
气栓可以排出。
3、鱼精蛋白的副作用使肺血管收缩，增加肺动脉阻力，主张经动脉注入，注入时间不应少于5分
钟。
4、检查有无未被发现的肺梗塞。
5、重新测定PVR。如果确认由PVR升高所引起，则应充份给氧、过度换气，以提高PH值，应用肺
血管扩张药、硝普钠、多巴胺、氨力农等。
6、如果经以上措施仍不见效时，近来 用前列腺素E1(PGE1)，开始量为25ng/kg.min，逐渐增加用
量，最大量可达100-250ng/kg/min。多数可以收到效果。前列腺E1主要作用于肺血管，但在大剂量注入
时，为了防止动脉压下降，可同时经左房管道滴注α收缩剂(正肾上腺素)。
7、最后唯一可以考虑的是辅助循环的支持，但无论经静一静，或V-A的转流、效果均不理想。
近来由于供、受体选择的不断改进，术中发生右心衰逐渐减少，往往在病人回到监护室数小时以后
才发生。主要表现为静脉压升高、颈静脉怒张，低血压或血压不稳定，尿量减少，末梢灌注不良，右室传
导延迟等症状，表现与心包填塞相似，不容易区别，但治疗对策绝不相同。急性双心室衰竭的发生原因不
同，比较少见，情况更严重，后果不理想，二次移植的机会难得，预后也并不理想。
四、移植后的高血压
移植后早期数天内常出现头痛、恶心、呕吐等高血压症状，是由于移植后心脏功能很快就好转，心
输出量大量增加，而术前存在的周围血管阻力还未能及时降低所引起。尤其当移植心脏大于受体体重所需
要求时更多见。一般经过对症治疗后逐渐消退。后期的高血压常与环孢素有关。
五、其他脏器可能发生的并发症
主要因免疫抑制剂的毒副作用所引发，如胃应激性溃疡与类固醇有关，肾功能障碍除与体外循环的
因素外，与环孢素的肾毒性有关。类固醇、环孢素、甚至硫唑嘌呤都可诱发急性胰腺炎。硫唑嘌呤可抑制
骨髓造血功能，类固醇可以引起骨质疏松症等，都可以影响心脏移植的疗效，甚至造成移植的失败。
六、移植后远期并发症
心脏移植后远期主要死亡原因为冠状动脉病变和恶性肿瘤。
1、移植心脏冠状动脉病变：
由于心肌的缺血最后病人死于心力衰竭，是威胁移植远期存活和生存质量的主要原因，病因不清，
所以缺乏有效的防治措施。有称之为加速型冠状动脉粥样硬化，但其病理改变与一般动脉粥样硬化不同，
主要表现为广泛性小血管向心性内膜增生，很少发生钙化。最早的有在术后
20天发现。它的发病率在非特异性心肌病和缺血性心肌病组无差别。与高血
脂的关系仍有争议。一般认为由于体液免疫反应引起冠状血管内膜中层的损
害，在修复过程中的增生现象。有统计证明：自从CsA的应用急性排异反应的
发生率下降，但对冠状动脉病变的发生并无影响。近来一些观察结果认为与巨
细胞病毒感染有关系，据推测可能由于病毒损伤血管内皮细胞，导致内皮的中
层细胞增生，但这方面的研究工作还只起步，尚无定论。
2、恶性肿瘤：
心脏和其他器官移植后最常见的恶性肿瘤是淋巴细胞增殖性淋巴瘤，好发的部位为淋巴结、依次为
小肠、肺和肝脏，与免疫抑制剂的应用，免疫力降低有关。自从CsA应用以后更常见，CsA治疗组发生淋
巴瘤的时间较早，平均不足六个月，所以免疫抑制剂的用量应以控制病人不发生排异反应的最低剂量为原
则。有从淋巴标本中证实Epstien-Barr病毒(EBV)存在（右图），所以认为与病毒感染有关。移植后一旦
发生恶性肿瘤，预后不良。
若手术中出现急性右心衰竭，应如何处理？
