颅脑手术患者术后颅内感染原因及药物防治

* 副主任医师。研究方向： 神经外科疾病。E-mail： 2629755095 @ qq． com。
轻易通过患者脑内，造成感染。脑脊液不断流失，最终导致患 者头痛，颅外伤后耳鼻流出清液是其主要症状表现［10］。（ 3） 糖 尿病。一般情况下，糖尿病患者各项机体免疫功能有所下降， 同时高血糖环境下细菌繁殖旺盛； 对于使用胰岛素来降低血糖 的患者，由于金黄色葡萄球菌的带菌率显著升高，有可能引发 患者非致病菌群产生变化，从而造成感染。 1. 3 医院感染管理因素
［10］ 周振军，孙新林，文平，等． 探讨降钙素原在颅脑手术术后颅内 感染的诊断 价 值［J］． 中 华 神 经 医 学 杂 志，2013，12 （ 6 ） ： 621624．
对于已经发生颅内感染的患者，要及时治疗。一般对大部 分患者采取氯霉素 + 第 3 代头孢菌素并鞘内注射庆大霉素方 式，鞘内注射一般使用以下抗生素： （ 1） 氨基糖甙类抗生素： 目 前应用最多的就是阿米卡星（ 20 mg / d） 和庆大霉素（ 一般每个 疗程少于 5 次注射） ； （ 2） 头孢菌素类抗生素： 头孢噻肟钠稀释 液（ 浓度为 2 g / L） + 地塞米松（ 5 mg） ，1 次 / d。
综上所述，围术期预防使用抗菌药物可以使术后的颅内感
染发生率有效降低； 同时需积极改善及提高患者防御功能； 开 颅手术过程中需严格使用无菌技术，严密缝合切口，不留死腔，
手术后对局部进行加压包扎； 对手术的引流指征严格掌握，使
颅内受到异物刺激的机会减少； 引流管正确放置后，令其位置
较脑室水平略低，预防引流液反流入颅； 达到引流目的后于术
antibodies，cellular immunity and FCGＲ3a genotype influence the
response to rituximab in immune thrombocytopenia ［J］． Brit J
Haematol，2012，158（ 4） ： 539-547．
患者颅脑术 后 出 现 颅 内 感 染 与 患 者 自 身 的 情 况 有 关。 （ 1） 患者的年龄。患者多为老年人，其机体功能减退，免疫功 能也较低，极 易 造 成 颅 内 感 染； （ 2 ） 脑 脊 液 漏。相 关 资 料 显 示［5-9］，脑脊液漏 是 颅 脑 术 后 患 者 发 生 颅 内 感 染 的 重 要 因 素 ， 感染率可达 10. 8% 。由于患者脑脊液腔与颅外相通，细菌可
of 25 recombinant human monoclonal ＲhD antibodies， in the
Fra Baidu bibliotek
treatment of primary immune thrombocytopenia［J］． Blood，2012，
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在手术中，要严格无菌操作。术中使用的显微镜要选择消 毒后的镜头盖，同 时 要 避 免 镜 头 与 吸 引 器 等 物 体 接 触 造 成 污 染； 术中可以适当利用双氧水对患者创面进行冲洗，以有效降 低感染率； 在手术场所尽可能少放置其他物品，减少污染源。 2. 4 严格掌握引流指征
患者术后，要严格掌握引流指征，最大限度地避免异物刺 激的机会，同时要正确合理地放置引流袋，避免出现引流液倒 流入 患 者 颅 内，除 此 之 外，要 时 刻 保 持 引 流 管 接 口 牢 固，多 消 毒。在引流时间上也不宜过长，要尽早拔除引流管［21］。 2. 5 注意引流通畅
1 术后发生颅内感染原因
1. 1 手术因素 患者颅脑术后出现颅内感染与手术有关，大概可以分为以
下几类： （ 1） 手术前感染。由于患者往往在被送至医院时已可 能出现全身感染现象，再加上此时患者基本情况较差，机体各项 免疫功能有所下降，且病情逐渐加重； 在此期间无菌条件相对较 差，患者极易出现感染［3-5］。（ 2） 手术难度大。患者选取后颅窝 手术进行治疗，由于该种手术方式解剖结构较为复杂，对医师要 求较高，同时手术时间较长，暴露较为困难，除此之外，极易出现 脑脊液漏等现象，造成患者感染。据相关研究资料显示［4］，该种 手术发生颅内感染几率是幕上开颅术发生颅内感染几率的 6 倍。（ 3） 医师因素。由于患者需要长时间接受显微镜下手术，在 此过程中，极易出现各种原因导致感染，如： 主治医师未认真严 格遵守手术流程，造成细菌感染； 助理人员在协助时由于粗心造 成患者创面受到污染，导致细菌进入患者颅内。 1. 2 患者因素
颅内感染一经确诊，应当及时通过静脉给予有效且足量的 抗生素，有效缓解患者病情，为治疗提供时间。细菌培养的药 敏试验结果出来之前可以选用庆大霉素 + 青霉素、氯霉素 + 红 霉素、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢唑林等，此类药物可通过 血脑屏障，而副作用较小［24］。一旦获得药敏结果，则应依据结 果对用药进行调整。
用药不当或不适宜同样会导致患者颅脑术后出现颅内感 染。（ 1） 抗生素选用不适宜： 部分抗生素难以通过血脑屏障， 无法形成有效预防。（ 2） 手术前长时间使用糖皮质激素： 虽然 糖皮质激素具有减轻脑水肿、消除炎症的作用，但其在临床感 染中的应用尚存争议，可短期使用控制炎症，长期使用则会增 加患者颅内感染风险［17-19］。
对于神经外科手术患者，在手术前 30 min 即使用抗生素，
· 554 · Evaluation and analysis of drug-use in hospitals of China 2015 Vol． 15 No． 4
中国医院用药评价与分析 2015 年第 15 卷第 4 期
手术时间在 4 h 以上者，手术中重复给药 1 次，并在患者的术 后持续给药（ 一般持续 3 ～ 5 d） ，这样可以最大限度地降低患 者的术后感染率。一般选择第 3 代头孢菌素，因为其具有高 效、杀菌、易透过血脑屏障等优点［20］。术后常规应用青霉素和 氨苄青霉素等预防感染，对于出现颅内感染征象的患者需改用 或者 加 用 其 他 抗 生 素，在 获 得 药 敏 结 果 后 则 应 选 用 敏 感 抗 生素。 2. 3 术中严格无菌操作
［4］ ［5］ ［6］
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治疗，利用多种抗生素降低感染，提高患者治愈率。
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关键词 颅脑手术； 颅内感染； 防治措施
颅脑手术会对机体的外围组织及血脑屏障的保护防御作 用造成严重的损坏，病原菌极易入侵脑组织而导致严重颅内感 染。临床上目前一般应用多项措施加强患者术后的病情监测 及护理工作，并改善、优化手术室的卫生环境，然而颅内感染仍 不时发生，近年来颅内感染的发生率甚至明显上升。颅内感染 波及到患者脊髓及脑被覆组织，具有较高的临床治疗难度，一 旦患者病情 严 重，有 可 能 出 现 死 亡。 相 关 资 料 显 示［1-2］，颅 内 感染发生率最高可达 15. 5% ，病死率高达 87. 0% ，给患者生命 安全带来极大威胁，因此，寻找颅脑手术患者颅内感染的危险 因素对于颅内感染发生率的降低就显得异常重要。本组结合 相关的参考文献，分析了颅脑术后患者出现颅内感染的原因， 并总结经验，现报告如下。
后 24 ～ 48 h 拔除引流管，尽量使引流管的留置时间缩短； 脑室
外引流患者需安置于消毒隔离病房，若一侧脑室的引流时间较
长，需更换到另一侧的脑室进行引流。外科开颅手术在术后发
生颅内感染受多种因素影响，包括： 手术时机、手术部位、脑脊 液漏、创面引流、合并糖尿病等［25］。而一旦病情恶化，就会危
及患者生命，所以，临床应以预防为主，要做到早期诊断、早期
2 术后发生颅内感染防治措施
针对术后出现 颅 内 感 染 的 原 因，本 组 提 出 以 下 几 种 防 治 措施。 2. 1 密切关注患者病情
加强对患者的监护，在监护期间，为避免外来感染，禁止家 属陪同。对于患者的意识、脉搏、瞳孔及体温要时刻关注。术 后 3 d 内，监 测 患 者 体 温 （ 1 次 /4 h） ，对 于 体 温 较 高 （ 超 过 39 ℃ ） 者，要给予及时的物理降温（ 冰敷、酒精擦拭等） 。 2. 2 患者围术期预防性应用抗生素
在引流过程中，要时刻保持引流通畅，密切关注患者切口， 防止出现脑脊液漏； 将引流管拔除后，要及时缝合患者切口。 为了有效防止患者术后感染，可适当增加引流管在患者头皮下 的潜行距离，保证引流通畅，除此之外，还可使用氨苄青霉素及 青霉素预防感染，若患者出现颅内其他病原菌感染征象，则根 据细菌培养和药敏结果选用其他抗生素，如： 庆大霉素、复达 欣、甲硝唑等［22］。 2. 6 给予营养支持
医院管理不当同样会导致患者颅脑术后出现颅内感染。 （ 1） 脑室外 引 流。脑 室 外 引 流 具 有 较 高 的 感 染 率 （ 一 般 为 10. 0% ～ 17. 0% ） ，感染多出现在患者术后 2 周［11］。若引流管 10 d 以上仍不能拔除，则需要考虑其他做法，如： 间断腰穿或者 改行内引流。一般多是细菌的逆行感染（ 对引流管不合理的 护理、无菌操作不严格） 。（ 2） 拔管操作不当。在拔除特殊引 流位置（ 硬膜外、瘤残腔置引流管或者是硬膜下） 的引流管时， 出现一定的引流 口 漏 现 象，这 就 增 加 了 患 者 颅 内 与 外 界 的 沟 通，导致细菌进入患者颅内，从而造成颅内感染［12-15］。（ 3） 医 院空气污染。空气没有应用过滤净化，从 而 造 成 空 气 污 染。 （ 4） 手术常用物品污染。医院对于吸引器、电凝止血器等手术 常用物品没有进行严格的消毒及无菌操作［16］。 1. 4 用药因素
·综述与讲座·
颅脑手术患者术后颅内感染原因及药物防治
袁红新* ，张缤迎（ 江西省万载县人民医院神经外科，江西 万载 336100）
中图分类号 Ｒ286； Ｒ944
文献标志码 C
DOI 10. 14009 / j． issn． 1672-2124． 2015． 04． 042
文章编号 1672 － 2124（ 2015） 04 － 0554 － 03
要给予患者足够的营养支持，如： 高维生素、高蛋白以及高 碳水 化 合 物 膳 食，与 此 同 时，可 以 适 当 增 加 患 者 肠 内 营 养 剂 （ 要素膳） 。 2. 7 腰穿处理
对于颅内感染，最 为 常 用 的 方 法 就 是 经 腰 穿 将 脑 脊 液 放 出［23］，并将含抗生素的生理盐水注入患者蛛网膜下腔，或者腰 穿鞘内给药，一般给予 5 000 ～ 10 000 U 庆大霉素，若效果不佳 可注入 100 mg 头孢噻肟钠。在此过程中，要密切关注患者瞳 孔、意识的变化，穿刺后嘱患者采取平卧位。