病毒性肝炎传染病学

病毒性肝炎
广元市中医医院 仲高明
[基本概念]
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎
症和坏死病变为主的一类传染病。具有传染性强、传
染途径复杂、流行面广和发病率高等特点。
主要表现为：疲乏无力、食欲减退、恶心、呕吐、
肝区胀痛、肝肿大、肝功能异常。部分患者可出现黄 疸、发热等症状。 病毒性肝炎分为甲、乙、丙、丁、戊和庚型6种类 型。
2、慢性肝炎
（1）轻度慢性肝炎（慢迁肝）：急性肝炎迁延不愈，病程 超过半年。有乏力、食欲不振、肝区隐痛、腹胀等症状，肝 功能轻度异常或反复波动。 （2）中度慢性肝炎：症状和体征持续1年以上，表现为乏
力、食欲不振、肝区痛等常见症状。肝脾多肿大，常有压痛
及质地改变，肝功能持续异常或有明显波动。部分患者有皮 肤黝黑、蜘蛛痣、肝掌、进行性脾肿大。 （3）重度慢性肝炎（慢重肝）：除中度慢性肝炎的临床表 现以外，临床上还具有代偿期肝硬化的表现。
[各类型病毒性肝炎病毒一览表]
型别
HAV HBV HCV HDV
病毒特征
RNA无包膜
传播
粪-口
潜伏期
1个月左右 42～180天 2～26周 与HBV相似
预后
急性、佳 慢性 大部分慢性 慢性
DNA包膜+核心 血 液 RNA包膜+核心 血 液 RNA缺陷 血 液
HEV
HGV
RNA
RNA
粪-口
血 液
平均40天
[鉴别诊断]
1、黄疸（溶血、肝外梗阻）依据直接胆红素及间接
胆红素的水平予以鉴别。
2、ALT升高（其他病毒或细菌感染、中毒、药物、
酒精、血吸虫、肝豆状核变性）依据肝炎标志物予以鉴别。
[治疗]
1．西医治疗：原则：适当休息、避免过劳，合理营养，适当 辅以药物，避免饮酒和使用有肝毒的药物。
（1）急性肝炎：注意休息、清淡饮食给予足够的热能和适
详见教材P797～799
Βιβλιοθήκη Baidu病理解剖]
1．急性肝炎（acute hepa.）:汽球样变，嗜酸性变， 灶性炎症。 2．慢性肝炎（chronic hepa.） （1）慢迁肝（CPH，轻）:铺路石样变，灶性炎症； （2）慢活肝（CAH 中重）:碎屑样变，桥状坏死， 汇管区纤维增生 3．急性重型肝炎：肝细胞大量坏死，支架塌陷； 4．亚急性重型肝炎：急性变+纤维增生，假结节； 5．慢性重型肝炎：慢性肝炎+亚急性变； 6．淤胆型肝炎（cholestatic hepa）：胆栓形成， 肝内淤胆。
6.肝肺综合征：低氧血症、高动力循环症。
[临床特征]
潜伏期：
型别 HAV HBV HCV HDV HEV 潜伏期 1个月左右 42～180天 2～26周 与HBV相似 平均40天
分型：
1、急性肝炎
①急性黄疸型肝炎 ②急性无黄疸型肝炎
2、慢性肝炎
①轻度慢性肝炎 ②中度慢性肝炎 ③重度慢性肝炎
3、重型（症）肝炎
流行特征：
①散发性：A、B、C、E；B有家庭聚集性；
②流行性：A、E；
③季节性：A（秋冬）； ④地理分布：HBV东南亚、我国高发，北美低 流行。D呈全球分布。
[发病机制]
肝炎病毒进入肝脏之后，在肝细胞内大量复制，造成 肝细胞的损伤。机制有二： 一是病毒对肝细胞的结构及代谢的直接损伤（如甲型、戊 型肝炎病毒，一般只引起急性肝炎）；
①急性重型肝炎（爆发性） ②亚急性重型肝炎 ③慢性重型肝炎
淤胆型肝炎
[临床特征]
1、急性肝炎
(1)急性黄疸型肝炎：病程约2～3个月，以甲型、戊型为主。黄疸型的 “三期”有明显的临床症状和体征。
①黄疸前期（1～21天）：主要表现为乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹
胀、便秘或腹泻等消化道症状，以及肝区胀痛，低热等，体征不显著，部分 患者有浅表性淋巴结肿大。
高峰；在热带地区的流行高峰期是“雨季”；甲型肝炎的流行 形式一般为散发，如遇水源或事物污染，则可造成爆发流行。 2、乙型肝炎病毒的感染无明显的季节性，多多呈散发性发病。 3、丙型肝炎的流行较广，有50%以上的急性丙肝患者转为慢性。
4、丁型肝炎感染呈全球性分布，但各地区的感染率各不相同。
5、戊型肝炎有明显的季节性，其流行多发生于雨季或洪水后。
②黄疸期（2-6周）：巩膜、皮肤出现黄染，约2周左右达到高峰。尿色
加深，皮肤瘙痒，大便呈灰白色。肝脏多肿大，有压痛和叩击痛，或有脾肿 大。自觉症状减轻。
③恢复期（平均1月）：黄疸和其他症状逐渐减退或消失，肝脾逐渐回
缩。部分患者的口苦、肝区痛、腰背酸痛、腹胀症状迁延较久。
（2）急性无黄疸型肝炎：症状较轻，一般<3月痊愈。
急性
慢性
[病原学]
1.HAV（甲）：是一种微小的RNA病毒； 2.HBV（乙）：是一种有包膜的双链DNA病毒； 3.HCV（丙）：是一种单股正链的RNA病毒，是黄病 毒科中唯一的嗜肝病毒； 4.HDV（丁）：是一种缺陷性的RNA病毒，只有在辅 助病毒HBV存在时才能形成病毒颗粒； 5.HEV（戊）：是一种单股正链的RNA病毒，是肠道 传播肝炎的新病原； 6.HGV（庚）：是一种单股正链的RNA病毒，是人类 一种新的病毒。
3．重型肝炎：死亡率40-70%。
（1）急性重型：病情10日内恶化，3周内死亡，肝昏
迷，肝肾综合征；
（2）亚急性重型：>10日恶化，8周内死亡，肝硬化；
（3）慢性重型：慢肝病史+亚急性变。
3．重型肝炎：
（1）急性重型肝炎（爆发性肝炎）：通常以急性黄疸型
肝炎起病，病情在10日内迅速恶化，并出现下列症状：
[传播途径]
1、甲型肝炎及戊型肝炎病毒主要通过消化道途径
（粪--口途径）感染。
2、其他类型的肝炎病毒，主要通过体液（包括使用
含有肝炎病毒的血液、血液制品）注射器针污染
针刺、性接触等媒介传染。也可以通过胎盘、分
娩、哺乳、喂养等方式，引起母婴垂直传播。
[流行过程]
1、甲型肝炎的流行，在温带地区具有流行性，秋末冬初为发病
主要症状为：乏力，食欲减退、恶心呕吐、腹
胀、、肝区疼痛。多数病例出现肝肿大、有压
痛及叩击痛，偶有脾肿大。
肝功损害不如黄疸型严重。
大多数患者于3到6个月恢复健康，部分病
例病情迁延可转为慢性肝炎。
2．慢性肝炎：病程>6月
（1）CPH：症状轻,病理改变轻，可治愈。 （2）CAH：症状重，有明显体征，病理改 变明显。
4．淤胆型肝炎：黄疸期长（2-4月），胆汁性肝硬化。
临床以梗阻性黄疸为主要表现。有乏力、皮肤瘙痒、肝
大、大便呈灰白色，但消化道症状较轻，
肝功能示：血清直接胆红素、碱性磷酸酶（AKP）、谷
氨酰转肽酶及胆固醇增高，血清转氨酶轻度增高或接近正 常。黄疸可持续数月至1年以上。大多数患者可恢复，少 数患者发展为胆汁性肝硬化。
（3）重型肝炎：
一般治疗：预防及治疗交叉感染——丙种球蛋白。
抗病毒治疗：膦甲酸钠。
免疫调节剂：肾上腺皮质激素、胸腺肽等。 改善微循环：东莨菪碱。 防治肝昏迷：乳果糖、支链氨基酸，人工肝治疗等。 其他：及时处理并发感染、脑水肿、出血、肾功衰，纠 正电解质紊乱。
(4)淤胆型肝炎：激素+思美泰（腺苷蛋氨酸）
3、实验室检查
（1）肝功能检查：
血清酶：ALT、AST、AKP、r-GT可有不同程度的
改变；
慢性肝炎、肝硬化可出现白/球蛋白比值倒置； 血清胆红素可有增高； 凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降。
（2）肝炎病毒标记物
HAV：血清检出抗-HAV IgM、抗-HAV IgG。
HBV：血清二对半（大三阳、小三阳），HBV
中医辨证治疗
类型
证型
湿热蒸熏，热重于湿
治法
清热利湿退黄
利湿清热，健脾和中 清热解毒，凉血救阴 温阳散寒，健脾利湿 疏肝解郁，行气活血
疏肝理气活血，健脾和 中解毒
方药
茵陈蒿汤加减
茵陈五苓散加减
犀角地黄汤合黄连解毒汤加减
黄 阳 疸 黄 湿热蒸熏，湿重于热 型 证 热毒内陷 肝 炎 阴 寒湿困脾 黄 肝郁气滞 肝郁脾虚 无 黄 疸 型 肝 炎 瘀血阻络 痰湿热结 肝肾阴虚
【诊断】
1、传染源接触史：进食被污染的食品或毛蚶， 使用含有肝炎病毒的血液或血液制品、被污染的注 射器或针灸针；有与病毒性肝炎患者的紧密接触史。 2、临床表现： （1）感染病程在半年内，伴有急性肝炎表现 者，为急性肝炎。 其中，有黄疸伴胆红素高于17.1μmol/L，以直接胆 红素增高为主者，为黄疸型。反之则为无黄疸型。 （2）感染病程超过半年的，均为慢性肝炎。 （3）出现重型肝炎表现者，诊断为重型肝炎。
茵陈术附汤加减 柴胡疏肝散加减 逍遥散加味 膈下逐淤汤加减 蒿芩清胆汤加减 一贯煎去川楝加枳实
附子理中丸合肾气丸加减
香砂六君子汤合生脉饮加味
活血化瘀通络 化痰利湿泻热 滋补肝肾，养血活血
脾肾阳虚
气阴两虚
温补脾肾
益气养阴
转诊原则 预防原则 消毒隔离 健康教育 传染病报告 计划免疫程序 突发事件应急处理原则
[病理生理]
1．黄疸：肝细胞黄疸为主； 2．肝性脑病：高血氨、高芳香氨基酸、假性神经递质（羟 苯乙醇胺）、其他（感染、高蛋白饮食、水电解质失调，大出血、镇静剂、大量放腹
水）
；
3．出血：凝血因子下降，血小板下降； 4．急性肾功能不全：肝肾综合征；
5．腹水：肾皮质缺血（早），门脉高压+低蛋白（后）。
（2）亚急性重型肝炎：临床症状与急性重型肝炎相似，但
病程超过10日，主要症状有：黄疸进行性加深、烦躁或嗜
睡、高度乏力、出血倾向、腹水、肝脏缩小等。本型亦可 因发生肝昏迷、肝肾综合征而死亡，或发展为坏死后肝硬 化。 （3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的基础上出现上 述重型肝炎的症状，预后差，病死率高。
①黄疸迅速加深； ②明显出血倾向； ③肝萎缩，可有肝臭；
④神经系统症状（肝性脑病）：烦躁、谵妄、定向力和计算力障
碍、嗜睡乃至昏迷，多数患者出现脑水肿； ⑤肝肾综合征：尿少、尿闭及氮质血症。肝功能损害严重可，血 清胆红素在171μmol/L以上，凝血酶原时间显著延长，胆碱酯酶、胆 固醇及胆固醇酯降低等。 患者常因合并消化道出血、脑水肿、急性肾衰而死亡。
急性乙型肝炎：起病慢，无热，黄疸前期血清病样变，1020%慢性化； 急性丙型肝炎：症状轻，黄疸少见，约>50%慢性化； 急性丁型肝炎：与HBV协同或重叠感染，约70%慢性化； 急性戌型肝炎：与HAV相似，淤胆型多见，妊娠期患病死亡 率高（10%-20%）。
（2）急性无黄疸型肝炎： 多见于乙型、丙型、庚型。大多起病缓慢，
二是诱导机体的细胞免疫及体液免疫介导的肝细胞损伤
（如乙型、丙型、丁型肝炎病毒，多易转化为慢性，少数 可发展为肝硬化，极少数呈重症经过。慢性乙型、丙型肝 炎与原发性肝癌的发生有密切关系）。
[发病机制]
1．HAV： 口 ①HAV
1周 血 肝 复制 肠道→排出 血流
肝细胞损伤 攻击 CD8T+HLA-1抗原 血流 攻击 ②HAV+抗HAV 抗原抗体复合物 肝细胞 2．HBV： 皮、粘膜 ①HBV 血 其他器官 肝 HBcAg 攻击 产生 HLA-1+CD8T 肝细胞溶解 B细胞 ② CD4T+HLA-II受体、HBsAg、HBcAg结合 抗HBs→清除病毒 机体 ③HBeAg 免疫耐受 慢性（携带者） ④TNF、IL-1.6+T细胞和HBV抗原作用 肝细胞大量坏死（重症肝炎）
当的蛋白质、辅以B、C类维生素等药物。护肝、降酶、退黄。 丙肝可早期予以α -干扰素等抗病毒药物治疗。
（2）慢性肝炎：
抗病毒治疗：拉米夫定、阿糖腺苷、阿德福韦、IFN、 聚肌胞。丙肝：IFN +利巴韦林。 免疫调节剂：胸腺肽、猪苓多糖、白介素-2； 改善肝细胞功能药物：维生素（B、C、K）、1,6-二磷 酸果糖；
DNA阳性。仅HBsAg阳性，无症状、肝功正常者为带
毒者。
HCV：抗HCV及抗-HCV IgM，HCV RNA阳性。
HDV：HDAg和抗-HD IgM和抗-HD IgG阳性。 HEV：抗-HEV IgM或抗-HEV IgG阳性。 （3）其他实验检查：血、尿、B超、肝CT。
慢性乙型肝炎血清特异性抗原和抗体的动态变化