尿毒症的毒素种类
一、小分子物质：相对分子量＜500，除无机物质中的无机磷、氢离子、某些酸根离子如SO42-外，有机物质主要包括：
（1）胍类：是蛋白质代谢产物，仅次于尿素，主要包括：
①肌酐：在人体内达到一定浓度后毒性增加，引起红细胞寿命缩短、溶血、嗜睡、乏力等神经肌肉症状；
②甲基胍：由肌酐转化而来，带正电荷，与细胞膜磷脂结合，可引起各系统损害，还可抑制Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性促使肠道排钠、抑制钙吸收，引起低钠、低钙血症发生；
③胍基琥珀酸：由精氨酸转化而来，可抑制血小板第三因子活性、促进溶血。
（2）酚类：肠道细菌代谢产物，包括甲酚、4-羟基苯甲酸、二羟苯甲酸和酚酸，后者是芳香族氨基酸(苯甲氨酸、酪氨酸)脱氨、脱羧和氮化而成。酚类化合物主要引起中枢神经系统抑制，还可引起抑制体内Na+-K+-ATP酶、Mg2+-ATP酶、Ca2+-ATP酶活性。
（3）尿酸：嘌呤代谢产物，分子量168.2，主要引起痛风。尿酸能干扰1，25-(OH)2D3的产生和代谢，尿嘌呤醇不仅能降低血尿酸、还能提高1，25-(OH)2D3水平。尿酸和胍类分子结构均有类似之处，说明有些胍从尿酸衍生而来。
（4）尿素：蛋白质代谢的主要终末产物，分子量60，含氮28，其血浆浓度超过生理剂量时产生乏力、头痛、恶心、呕吐。尿素的分解产物氰酸盐N端结合引起神经蛋白氨甲酰化导致高级神经中枢的整合功能降低。
（5）胺类：肠道细菌代谢产物，包括：①脂肪族胺：来源于肌酐和胆酸代谢产物，可引起肌阵挛、扑翼样阵颤及溶血作用；②芳香族胺：苯丙氨酸的代谢产物，引起脑组织抑制；③多胺：包括精胺、精咪、尸胺，来源于鸟氨酸和赖氨酸，可引起厌食、恶心、呕吐、蛋白尿，对促红细胞生成素、Na+-K+-ATP酶、Mg2+-ATP酶有抑制作用。另外，多胺还能增加循环的通透性，是尿毒症性肺水肿、脑水肿、心包积液及顽故性“肾性腹水”的主要原因之一。
肾衰竭和尿毒症患者体内的毒素
尿毒症是指机体代谢废物不能经尿液正常清除而在体内潴留并引起生理功能和临床状况的进行性恶化。潴留的成分中引起尿毒症症状的被称为尿毒症毒素。肾衰竭病人体内的尿毒症毒素分为小分子、中分子及与蛋白结合毒素共90多种。详见下表：
小分子毒素：
1. 胍类物质在脑内的浓度明显增加，体内积聚后可诱发癫痫（羊角风）。
2. 核苷类毒素如嘧啶核苷、二甲基尿苷、次黄嘌呤核苷、尿嘧啶核甙等，可导致发热。血液透析不能清除次黄嘌呤核苷、尿嘧啶核甙。
3. 不对称性双甲基精氨酸可升高血压、减少肾灌注、增加肾血管阻力，加速肾病的进展，增加心血管疾病的发生率和死亡率，单纯血液透析不能清除其血液中的浓度。
中分子毒素：
1. 甲状旁腺激素（PTH） 继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症常见且严重的并发症，可起骨骼、心血管、脂质代谢、皮肤等多方面的损害。诱导心肌肥厚，激活成纤维细胞，始动心肌间质纤维化，增加心肌间质体积，尿毒症心血管病变的主要因素之一。
2. Cystatin（胱抑素C）能被肾小球自由滤过，不被肾小管上皮细胞分泌，在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全分解，不返回血液，血清或血浆中的Cys C浓度只由肾小球滤过率决定。检测Cys C作为肾小球滤过率的指标。Cys C可被高通量透析膜有效清除。
3. 血清β2-微球蛋白，可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷是否增加的情况。较血肌酐产生恒定，受饮食、运动、性别年龄等因素影响小，可以在血肌酐未升高之前，更早的检查肾功能的损伤。血液透析不能清除。
与蛋白结合的毒素
同型半胱氨酸( H c y )是心血管疾病的独立危险因素。血液中的 H c y浓度不仅与肾功能有关，还与营养摄入、
维生素状态等有关。蓄积可增加血管平滑肌细胞的增生，引起动脉粥样硬化，干扰抗凝血功能，增加血栓形成的机会。与白蛋白结合，血液透析很难清除，常常需要血液灌流才能清除。
血液净化治疗
LEARNING ISSUE -- 尿毒症的发病机制
1330705024 姚开
一、概述：
尿毒症即为慢性肾衰的终末期。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。
慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。
二、尿毒症的发病机制：
1．尿毒症毒素
慢性肾衰竭时，体内有200种以上的物质水平比正常人高，其中20余种具有明确毒性作用。血浆内这些物质浓度升高时，尿毒症症状加重。
尿毒症毒素主要包括：
⑴蛋白质代谢产物：蛋白质代谢产物主要有尿素和胍类。尿素是慢性肾衰竭体液内含量最高的蛋白质代谢产物。乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向于高血浆尿素水平有关。恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍与胍类衍生物有关。
⑵细菌代谢产物：肠道内细菌可合成多种尿毒症毒素，其中包括酚类、胺类和吲哚。
⑶中分子物质：中分子物质之分子量为500-5000的物质。中分子物质增加可能与尿毒症周围神经病变、脂质代谢紊乱、肾性骨病和心血管并发症的发生有关。
⑷其他。
2．营养与代谢失调
尿毒症时，蛋白质降解增加而合成减少，加上摄入量不足及胃肠道功能障碍，可导致营养不良。体内免疫球蛋白降低使病人易并发感染。
3．矫枉失衡学说(trade-off hypothesis)
慢性肾衰竭时，体内某些物质积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致。由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了适应和矫正这些平衡失调，机体内可出下面一系列动态变化，这种动态变化可导致新的不平衡和机体损害，称为“矫枉失衡”。
慢性肾衰竭时，由于GFR下降，体内出现高血磷、低血钙，此时体内为了纠正这种失衡，动员甲状旁腺分泌PTH,促使肾小管排磷增多和血钙升高，以维持钙磷在正常水平；但随肾小球滤过率进一步降低，为维持钙磷的相对正常水平 ，又刺激甲状旁腺分泌PTH，从而导致甲状旁腺功能亢进，形成新的不平衡。一旦PTH水平高至一定程度后，可使细胞内钙含量增高，导致细胞线粒体功能丧失和细胞坏死，使机体广泛受损，此时，PTH本身成为一种“毒性”物质，形成以“矫枉”开始，而以另一种“失衡”结束。
第 1 页 解读尿毒症
*导读：尿毒症又称为慢性肾功能衰竭，确切地说它并不是一种疾病，而是一组综合征，是由各种疾病引起的慢性肾损害使肾功能逐渐丧失、从而导致体内有毒的代谢产物不能排出体外，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调引起的一系列全身中毒症状，故俗称尿毒症。……
医生手记：患者张某，男，43岁。近一个月以来经常感到头痛、头晕、食欲不振、心慌气短、平卧喘憋、甚至出现全身乏力、轻度水肿等症状。后在家属的陪伴下到医院就医，经医生询问病史后才得知，该患者患有慢性肾小球肾炎已经有十余年。后经化验检查发现，该患血肌酐、血尿素氮明显高于正常；血常规显示为中度贫血；尿液检查发现较多的颗粒管型和透明管型，24小时尿量600～800ml左右（正常人24小时尿量应是800ml以上）；胸片见双肺纹理增粗；心影增大；B超提示双肾体积明显小于正常，静脉肾盂造影见双肾不显影。后经专家们会诊，确诊该患者患有慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。后来，张某经过保守治疗症状没有得到改善，不得已最后决定做血液透析治疗，择期肾移植手术。
那么，什么是尿毒症？慢性肾小球肾炎又是怎样发展成慢性肾功能衰竭的呢？慢性肾功能衰竭为什么会如此凶险，最后需要做肾移植手术呢？下面，我们来听听专家是怎么说的。 第 2 页 什么是尿毒症呢？
尿毒症又称为慢性肾功能衰竭，确切地说它并不是一种疾病，而是一组综合征，是由各种疾病引起的慢性肾损害使肾功能逐渐丧失、从而导致体内有毒的代谢产物不能排出体外，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调引起的一系列全身中毒症状，故俗称尿毒症。其病情进展缓慢、不可逆转，所以预后极差。肾脏相当于一个滤过器，把人体内代谢所产生的废物、多余的水分排出体外，同时调节电解质和酸碱平衡，为体内的新陈代谢和正常的生理活动提供一个所必需的环境。使参与人体正常代谢、赖以维持生命运动的各种离子、糖类及蛋白质保持在一个稳定的，合理的状态，从而保证体内各种生理活动的顺利进行。当肾脏由于疾病等原因引起肾功能严重减退到一定程度，不能满足上述需要时，机体内就出现了一系列中毒及紊乱现象，表现为全身各系统病理改变。临床上称为慢性尿毒症。
