深低温停循环结合选择性脑灌注在婴幼儿主动脉弓合并心内畸形手术中应用

牡丹江医学院学报　２０１４年　第３５卷　第６期　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＵＤＡＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳⅡＹ　Ｖ０Ｌ　３５　ＮＯ．６　２０１４　‘Ｏ／’　

组织中的表达与在ＭＡＬＴ淋巴瘤组织或反应性增生的淋巴　结中的表达差异具有显著性（Ｐ＜０．Ｏ１），但５３ＢＰ１在ＭＡＬＴ　淋巴瘤组织中的表达和在反应性增生的淋巴结组织中的表　达无明显差异（Ｐ＞０．０５）。这可能与大量基因组因ＤＮＡ损　伤错误修复，结构被破坏有关联　。在反应性增生的淋巴结　组织中，由于炎症反应以及其他损伤因素的作用，使细胞核　ＤＮＡ出现一定程度的损伤，从而促使５３ＢＰ１聚集使损伤得　以修复。而在ＭＡＬＴ淋巴瘤组织中，损伤反应导致ＤＮＡ断　裂并不严重，５３ＢＰ１少量聚集修复，ＤＮＡ双链错配发生较少，　因此５３ＢＰ１呈现低强度表达。而在弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤组　织中，损伤因素导致大量的ＤＮＡ双链断裂，５３ＢＰ１迅速大量　聚集促使其修复，由于快速修复产生大量的ＤＮＡ双链错配　使基因组极不稳定，导致恶性肿瘤的发生。综上，５３ＢＰ１在　弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤、ＭＡＬＴ淋巴瘤和反应性增生的淋巴组　织中表达强度的差异提示５３ＢＰ１的聚集程度有可能反映　ＤＳＢｓ导致的基因组不稳定性，进而成为反映肿瘤的恶性程　度的一项潜在参考指标。　

参考文献　１李玉林．病理学［Ｍ］．第八版．北京：人民卫生出版社，２０１３．２０１　—２０８．　２洪淑惠．５３ＢＰ１在上皮性卵巢癌发生发展中的作用及其机制的研　究［Ｄ］．山东：山东大学医学院，２０１２．　３　Ｂａｒｔｋｏｖａ　Ｊ，Ｈ０ｒｅｊｓｉ　Ｚ，Ｓｅｈｅｓｔｅｄ　Ｍ，ｅｔａ１．ＤＮＡ　ｄａｍａｇｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｍｅｄｉａ—　ｔｏｔｓ　ＭＤＣ１　ａｎｄ　５３ＢＰ１：ｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｖｅ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｂｅｒｒａｎｔ　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ｂｒｅａｓｔ　ａｎｄ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ，ｂｕｔ　ｎｏｔ　ｉｎ　ｔｅｓｔｉｃｕｌａｒ　ｇｅｒｍ　ｃｅｌｌ　ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］　

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４　Ｎａｋａｓｈｉｍａ　Ｍ，Ｓｕｚｕｋｉ　Ｋ，Ｍｅｉｒｍａｎｏｖ　Ｓ，ｅｔａ１．Ｆｏｃｉ　ｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｐ５３一　ｂｉｎｄｉｎｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ　１　ｉｎ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｔｕｍｏｒｓ：ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｇｅｎｏｍｉｃ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｃａｒｃｉｎｏｇｅｎｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｃａｎｃｅｒ，２００８，１２２（５）：１０８２　—１０８８．　５　Ｎａｒｕｋｅ　Ｙ，Ｎａｋａｓｈｉｍａ　Ｍ，Ｓｕｚｕｋｉ　Ｋ，ｅｔａ１．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐ５３一ｂｉｎｄｉｎｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ　１　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｋｉｎ　ｃａｒｃｉｎｏｇｅｎｅｓｉｓ：ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｇｅ—　ｎｏｍｉｃ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｓｃｉ，２００８，９９（５）：９４６—９５１．　６　Ｍｉｌａ　Ｊａｎｋｏｖｉｃ，Ｎｉｋｌａｓ　Ｆｅｌｄｈａｂｎ，Ｔｈｉａｇｏ　Ｙ．ｅｔａ１．５３ＢＰ１　ａｌｔｅｒｓ　ｔｈｅ　ｌａｎｄｓｃａｐｅ　ｏｆ　ＤＮＡ　ｒｅａｒｒａｎｇｅｍｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｅｓ　ＡＩＤ—ｉｎｄｕｃｅｄ　Ｂ　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ｍｏｌ　ＣｅｌＬ　２０１３，４９（４）：６２３—６３１．　７　Ｗａｒｄ　ＩＭ，Ｍｉｎｎ　Ｋ，Ｊｏｒｄａ　ＫＧ，ｅｔａ１．Ａｃｃｕｍｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔ　ｐｒｏｔｅｉｎ　５３ＢＰ１　ａｔ　ＤＮＡ　ｂｒｅａｋｓ　ｉｎｖｏｌｖｅｓ　ｉｔｓ　ｂｉｎｄｉｎｇ　ｔｏ　ｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｔｅｄ　ｈｉｓｔｏｎｅ　Ｈ２ＡＸ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｉｏｌ　Ｃｈｅｍ，２００３，２７８（２２）：１９５７９—１９５８２．　８　Ｍａｔｓｕｄａ　Ｋ，Ｍｉｕｒａ　Ｓ，Ｋｕｒａｓｈｉｇｅ　Ｔ，ｅｔａＬ　Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｐ５３一ｂｉｎｄ—　ｉｎｇ　ｐｒｏｔｅｉｎ　１　ｎｕｃｌｅａｒ　ｆｏｃｉ　ｉｎ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｌｅｓｉｏｎｓ：ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓ　ＤＮＡ　ｄｏｕｂｌｅ　ｓｔｒａｎｄ　ｂｒｅａｋｓ　ａｎｄ　ｇｅｎｏｍｉｃ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｃｉｎｏｇｅｎｅｓｉｓ［Ｊ］　

．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，２０１１，５９，４４１—４５１．　９　Ｇｏｒｇｏｕｌｉｓ　ＶＧ，Ｖａｓｓｉｌｉｏｕ　ＬＶ，ｋａｒａｋａｉｄｏｓ　Ｐ，ｅｔａ１．Ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＤＮＡ　ｄａｍａｇｅ　ｃｈｅｃｋｐｏｉｎｔ　ａｎｄ　ｇｅｎｏｍｉｃ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｈｕｍａｎ　ｐｒｅｃａｎｃｅｒｏｕｓ　ｌｅ—　ｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｎａｔｕｒｅ，２００５，４３４（７０３５）：９０７—９１３．　１０　ＷＡＮＧ　Ｚ，ＣＵＭＭＩＮＳ　Ｊ　Ｍ，ＳＨＥＮ　Ｄ，ｅｔａ１．Ｔｈｒｅｅ　ｃｌａｓｓｅｓ　ｏｆｇｅｎｅｓ　ｍｕ—　ｔａｔｅｄ　ｉｎ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｍｏｓｏｍａｌ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ．２００４，６４：２９９８—３００１．　１１　Ｚｈｕ　Ｃ，Ｍｉｌｌｓ　ＫＤ，Ｆｅｒｇｕｓｏｎ　ＤＯ，ｅｔａ１．Ｕｎｒｅｐａｉｒｅｄ　ＤＮＡ　ｂｒｅａｋｓ　ｉｎ　ｐ５３　一ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ　ｃｅｌｌｓ　ｌｅａｄ　ｔｏ　ｏｎｃｏｇｅｎｉｂ　ｇｅｎｅ　ａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ　ｔｏ　ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｅｌｌ　２００２，１０９（７）：８１１—８２１．　

深低温停循环结合选择性脑灌注　在婴幼儿主动脉弓合并心内畸形手术中应用　

查光彦　姜德哲金中强徐全辉于建敏　（牡丹江市心血管病医院黑龙江牡丹江　１５７０００）　

收稿日期：２０１４—０７—２５　

【摘要】　目的：探讨深低温停循环（ＤＨＣＡ）结合选择性脑灌注（ＡＳＣＰ）在婴幼儿主动脉弓合并心内畸形手术中应用的安全　性及有效性。方法：回顾性分析牡丹江心血管医院２０１１—０ｌ～２０１４—０３间对收治的１４例主动脉弓合并心内畸形手术中应用　ＤＨＣＡ结合ＡＳＣＰ技术的临床资料，患者男性８例，女性６例，年龄１—７个月平均（４．６４±１．７８），体重２．７ｋｇ～７．５　ｋｇ平均　（６．０５０±１．２４５８）ｋ只，其中１２例为主动脉弓缩窄，２例为主动脉弓离断，均合并室间隔缺损，其中１１例合并动脉导管未闭，５例　合并卵圆孔未闭。所有患儿手术中均采用ＤＨＣＡ，应用整体动脉插管，通过无名动脉进行ＡＳＣＰ（３０—５０ｍＬ／ｋｇ／ｍｉｎ），维持右　侧挠动脉压力在２５—４０ｍｍＨｇ。心肌保护液应用一次性ＨＴＫ液。所有患儿术中常规超滤（ＣＵＦ）及术后改良超滤（ＭＵＦ）。结　果：１４例患儿均顺利完成一期主动脉弓重建及心内畸形矫正，无手术死亡，术中心脏均自动复跳，无恶性心律失常发生，无神　经系统并发症，无二次开胸止血，所有患儿恢复良好，治愈出院。中期随访无神经系统并发症及再缩窄。结论：ＤＨＣＡ结合　ＡＳＣＰ在婴幼儿主动脉弓合并心内畸形一期矫治手术中应用安全有效，手术操作更加准确，近中期无脑部并发症及再缩窄的　发生，手术效果满意。　【关键词】　深低温停循环；选择性脑灌注；主动脉弓畸形；外科手术　・６８・　牡丹江医学院学报　２０１４年　第３５卷　第６期　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＵＤＡＮＪＩＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ　Ｖｏ１．３５　ＮＯ．６　２０１４　

１９５７年ＮＩＡＺＩ首先开始运用深低温停循环技术…，随　后该技术被广泛应用于新生儿及小儿心脏手术中，随着小儿　体外循环技术的发展，ＤＨＣＡ的优势变得不再突出，但是　ＤＨＣＡ的低温保护作用是无可取代的，所以ＤＨＣＡ在某些复　杂先心病尤其是主动脉弓手术中仍存在其用武之地，然而机　体任何组织在较长时间的停循环后均会发生缺血及再灌注　损伤。避免脑缺血缺氧及再灌注损伤尤为重要，ＡＳＣＰ可减　少停循环所造成的脑损伤。牡丹江心血管医院采用ＤＨＣＡ，　并应用整体动脉插管进行ＡＳＣＰ。对１４例主动脉弓合并心　内畸形的患儿进行一期矫治术，手术效果良好，现将经验总　结如下。　１临床资料　１４例患儿，男性８例，女性６例，年龄１～７个月平均　（４．６４±１．７８），体重２．７～７．５　ｋｇ（６．０５０±１．２４５８）ｋｇ，所有　患者术前常规进行心脏彩超、胸部正侧位ｘ线片，心电图，　心脏ＣＴＡ。四肢血氧饱和度及四肢血压检查，术中均证实诊　断。　２方法　２．１麻醉方法舒芬太尼、丙泊酚静脉和吸入复合麻醉，气　管插管，呼吸机控制呼吸。右侧桡动脉、下肢动脉监测血　压，右侧颈内静脉监测中心静脉压（ＣＶＰ），脑电图检测脑电　活动。同时监测肛温、鼓膜温度、食道温度、心电图等其他生　命指标。　２．２体外循环方法人工心肺机（ｓｔｏｃｋｅ￣、ｓｔｏｃｋｅ￣Ｃ），　进口膜式氧合器（Ｍｅｄｔｒｏｎ　Ｔｅｒｕｍｏ　９０１）。预充液为勃脉力　Ａ，加入浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白。预充液中　加入甲强龙３０　ｍｇ／ｋｇ，后加入甘露醇防止脑水肿。术中维　持红细胞比积（Ｈｃｔ）０．２０～０．３０。主动脉插管全部采用带　弹簧插管，以方便操作。在降温过程及停循环期间使用ｐＨ　

一稳态管理血气，复温过程中应用０【一稳态管理血气。　２．３手术方法患者置于变温毯上，手术室室温控制在１５　

—１８￣Ｃ，进行体表降温，全麻气管插管完成后。主动脉弓缩　窄患儿单纯升主动脉插管。主动脉弓中断者，充分游离左、　右肺动脉，分别套带，经升主动脉及肺动脉一动脉导管一降　主动脉双动脉插管。动脉插管均应用带有弹簧的整体主动　脉插管，上下腔静脉插管建立体外循环（ＥＣＣ），当体表温度　降至３２￣Ｃ时，体外循环开始转流降温，立即阻断左右肺动　脉，充分游离升主动脉，主动脉弓及头臂动脉、左颈总动脉、　左锁骨下动脉及降主动脉，头臂动脉，左颈总动脉、左锁骨下　动脉分别套带。待鼻咽温降至３２℃时阻断升主动脉，主动　脉根部灌注心脏停搏液（ＨＴＫ液）５０ｍＬ／ｋｇ，灌注８　ｒａｉｎ一　１２ｍｉｎ，待鼻咽温、直肠温及鼓膜温降至１８￣Ｃ以下时，继续灌　注５　ｒａｉｎ一１０　ｍｉｎ，停止体外循环灌注。将主动脉插管直接　从升主动脉深插入１　ｃｍ～１．５ｃｍ，进入无名动脉开口处，收　紧无名动脉、左颈总动脉阻断带，对右侧大脑组织进行连续　灌注，根据右侧挠动脉压力调整灌注流量，挠动脉压力保持　在２５　ｍｍＨｇ～４０ｍｍＨｇ，灌注流量一般控制在３０　ｍＬ一　５０ｍＬ。去除左、右肺动脉上的阻断带，经静脉插管放血至泵　一氧合器装置内，然后拔除上下腔静脉及肺动脉插管，并暂　时移出手术野。对１２例对于主动脉弓缩窄患儿，其中１０例　患儿行端端吻合，另２例行左锁骨下动脉垂片成形术，对主　动脉弓离断２例患儿行端侧吻合方法修复主动脉弓，重新插　入静脉插管，将主动脉插管退回至升主动脉内，恢复流量，开　始体外循环灌注，根据术前彩超室缺位置及术中探查，干下　型室缺，经肺动脉切口修复室间隔缺损，膜周型室间隔缺损　经右房切口修复室缺，全身复温，随着食管温及鼓膜温达到　３０￣Ｃ左右，心脏均自动复跳，开放升主动脉及上下腔静脉，恢　复通气，右心排气，继续将氧合器内血液复温直至直肠及鼓　膜温３４￣Ｃ一３７￣Ｃ，平均动脉压大于６０ｍｍＨｇ，逐渐停止体外　循环。改良超滤　。　２．４随访方法所有患者均采用门诊的方式随访，随访１１　例，失访３例，随访时间为术后１个月、３个月、６个月、ｌａ、以　后每年随访１次，随访内容包括超声心动图、胸片、精神运动　发育情况。　２．５统计学方法收集患者各项临床资料，采用ＳＰＳＳ１７．０　软件，结果中计量资料以均数±标准差（互±ｓ）表示，计量资　料间比较采用ｔ检验，计数资料间的比较采用卡方检验，Ｐ　＜０．０５有统计学意义。　２结果　体外循环时间６８ｍｉｎ～２７０ｒａｉｎ（１１８．３６士３１．５６８）ｒａｉｎ；主　动脉阻断时间２９ｍｉｎ～１０８ｍｉｎ（６１．９３±１３．９５９）ｍｉｎ；停循环　时间２８ｍｉｎ一６４ｍｉｎ（４２．７１±１１．５１９）ｍｉｎ；患儿开放升主动脉　后心脏均自动复跳，无恶性心律失常。体外循环中平均尿量　６８ｍＬ一１５３ｍＬ（１００．３５±５９．０５７）ｍＬ，停机后应用ＭｕＦ，时　间为１５ｍｉｎ～２７ｍｉｎ（１８．１５±１１．３１５），滤出液体１９０ｍＬ～　２７０ｍＬ（２０６．４３±２０．２５１）ｍＬ。，ＨＣＴ为３４％～４５％（３８．７１±　３．１２４）％。术后常规镇静、脑电图监测均无异常，术后清醒　时间５～２０ｈ（８．０７±４．６１５）ｈ。弓Ｉ流液６６ｍＬ一１８５ｍＬ　（１００３．７３４±３１．３９５）ｍＬ术后无抽搐、舞蹈状运动等暂时性　的神经系统并发症。机械通气时间７～２９ｈ（１３．９３±６．７９９）　ｈ，ＩＣＵ滞留时间１～９ｄ（４．０７±２．４９５）ｄ，术后住院１０～３５ｄ　（１５．７９±６．３９９）ｄ后均Ｊ顿利出院。随访期问患儿行心脏彩　超检查示畸形纠正满意，术后压差均低于２０ｍｍＨｇ，主动脉　弓形态正常。患儿无神经系统并发症存在。Ｂａｙｌｅｙ婴幼儿　精神运动发展指数均正常。　３讨论　在婴幼儿涉及主动脉弓部合并心内畸形的一期手术，多　需要在停循环条件下进行，停循环期间脑血流中断，脑部缺　血缺氧将对中枢神经系统造成损伤，导致神经系统并发症的　发生。既往多采用ＤＨＣＡ技术。ＳＡＣＰ已经被证明是一种提　高脑保护的有效方法　．但是ＤＨＣＡ的低温不仅对中枢神　经系统具有保护作用，尤其在下半身停循环期间，对脊髓及　腹腔脏器的保护作用无可取代。我们应用ＤＨＣＡ结合ＳＡＣＰ　的方法进行脑及全身各重要脏器保护。ＤＨＣＡ的低温保护　作用是无可替代的，既往单纯应用ＤＨＣＡ时停循环时间需要　严格控制。ＳＡＣＰ使大脑得到持续氧及能量供应。不影响停　循环时间。利用无名动脉和大脑的ｗｉｌｌｉｓ环的解剖特点，在　深低温停循环期间，将主动脉插管直接从升主动脉深插入１