心内科护理病历1
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心内科整体护理病历1
一．一般资料
科别：心血管内科 姓名：陈碧娟 性别：女 年龄：64岁 住院号：210507 职业：
职工
文化程度：初中 民族：汉 信仰：无 婚姻状况：已婚 入院方式：轮椅
入院日期：2013-7-10 收集资料日期：2013-7-10
医疗诊断：1 冠心病
2 2型糖尿病
二．病人健康状况和问题
（一）入院原因及经过
因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年，再发加重4天入院。
（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，
饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐／日，2两／餐，喜
面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开水，1100 ml/日；睡眠：
入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化，
昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次／日，为黄色成形软便，排便不费
力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便
次数2-3次。300-400/次。
（三）既往身体状况
1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25
在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。无外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。
3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。
4月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
（四）心理社会状况
1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防
保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治
疗。
4．人格类型：独立、主动、外向
5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征）T 36.3 c P 60次/
分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.55m W 60Kg神志清楚，发育正常，
营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、
淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼
吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿
罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，
心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A２>P２，各瓣膜听诊区未
闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下
肢无水肿。病理反射未引出。
右 CM 肋间 左 CM
2.0 Ⅱ 2.0
3.0 Ⅲ 4.0
4.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ 7.5
（六）辅助检查7月10日:心电图：起搏心律，ST-T改变。血常规正常；电解质、肝功、
肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：14.15mmol/L；
三．目前主要治疗及护理冠心病常规护理、一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、持续低流
量吸氧、测血压2/日消心痛片10mg 口服3/日地西泮片 5mg 口服1/晚胺碘酮
片 0.2 g 口服2/日阿司匹林片 0.1g 口服 1/日二甲双0.25 g 口服 3/日薯蓣皂苷片
160mg 口服 3/日益心舒胶囊1.2 g 口服 3/日静点氯化钠250ml+ 苦碟子40 ml 1/日
氯化钠250ml+ 丹红40 ml 1/日氯化钠250ml+ 克林澳160 mg 1/日
四．护理计划
日期 护理诊断和诊断问题 护理目标 护理措施 评价（注明日期）
2013-7-10 活动后无耐力胸主诉2日内胸1评估心前区不2013-7-12目标
2013-7-10
2013-7-10
闷，憋气：与心肌缺血缺氧有关。 睡眠功能紊乱与环境改变有关 有受伤的危险与心律失常有关 闷，憋气程度减轻。 入院3天内改善睡眠情况 患者住院期间不发生受伤事件 适的程度与性质2每15-20分钟巡视病房并观察生命征，特别是心率，心律，血压变化及病人主诉。 3嘱患者卧床休息，吸氧2L/分 4给予清淡饮食，避免过饱 5定期查心电图及心肌酶变化 6遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗并监测效果及副作用。 1评估患者睡眠的情况 2进入房间要做到四轻 3保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，减少干扰 4保持乐观情绪，避免紧张5.教会放松疗法，睡前泡热水脚 6必要时睡前给予镇静药。 1评估患者自理程度 2患者有胸闷，完全实现。
患者胸闷，憋气
感消失。
2013-7-13目标
完全实现
患者睡眠得到改
善
2013-7-20目标
完全实现
2013-7-10 知识缺乏，缺乏糖尿病，冠心病的预防保健知识 患者一周能复述糖尿病，冠心病的预防保健知识 憋气及时告诉医生 3.嘱患者坐起，下地时缓慢，不要突然改变体位4.将呼叫器放在患者手边，并教会 其使用方法，听到呼叫及时答复，处理。 5按时巡视患者，认真听取患者主诉，发现问题及时解决。 1评估患者的有关疾病知识了解的情况 2指导糖尿病，冠心病的预防保健知识避免诱发因素 3对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。 4建立良好生活方式的重要性，每日进行适量的运动。 5.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测疗效及副作用。
2013-7-17目标
完全实现
五．健康教育及出院指导
1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g
少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增
加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、
山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。
2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，
如散步、打太极拳等。
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。
5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引
起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯
匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起
头晕。
6．外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。
7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、
平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。
9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。
10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。
