心内科护理病历.

心功能不全患者护理记录单的书写范文
患者姓名:
病历号:
住院号:
一、主诉:
- 年龄66岁男性,因“活动后胸闷、气短半个月”就诊。

经检查诊断为“心肌缺血症伴心功能不全”。

二、体征:
1. 脉搏:98次/分,规律
2. 呼吸频率:22次/分
3. 血压:120/80
4. 体温:36.5°
三、护理观察:
1. 口服利尿剂、消肿药等按时给药,服药情况良好。

2. 节食减盐,每餐500毫升以内,无特殊饮食要求。

3. 术后伤口红肿轻微,无出血渗液。

4. 活动量适中,部分体力活动后未见气短。

5. 饮水量1500毫升,口渴无异。

6. 大小便排泄规律。

四、护理诊断:
1. 体液容量和平衡障碍轻度
2. 出口部瘀斑和浮肿轻微
3. 进食瘦弱
4. 活动能力下降
五、护理计划:
1. 注意灌注量观察,如需增加服用利尿药。

2. 加强口腔护理,注意瘀斑消肿。

3. 营养餐式适度,口服维生素补充。

4. 限制剧烈活动,适量康复锻炼。

六、护士签名:____________
以上就是心功能不全患者护理记录单的一个范文,包括了主要的项目如患者基本信息、体征、护理观察、护理诊断与护理计划等内容。

实际操作中需根据个别患者的情况进行修改和补充。

心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。

现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。

既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。

血压一直维持在140/90 mmHg左右。

2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。

3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。

4.脂代谢紊乱病史：无。

家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。

心电图：显示T波低平或倒置。

血压：150/95 mmHg。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。

2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。

3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。

初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。

2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。

3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。

4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。

5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。

6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。

护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。

2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。

3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。

心内科病房医嘱一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院诊断：急性冠脉综合征二、病情描述患者张三，男性，60岁，因胸闷、胸痛、气促等症状入院。

经心电图、心肌酶谱及冠脉造影等检查，确诊为急性冠脉综合征。

目前患者病情较为稳定，生命体征平稳，但仍需要密切观察和适当的治疗。

三、医嘱内容1. 生命体征监测：- 每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸频率、血压，并记录在病历中。

- 每日早晨测量一次体重，并记录在病历中。

2. 静脉输液：- 氯化钠注射液0.9% 100ml，每天静脉滴注2次，滴速根据患者情况调整。

3. 药物治疗：- 阿司匹林片：口服，每天1次，每次100mg。

- 氯吡格雷片：口服，每天1次，每次75mg。

- 替格瑞洛片：口服，每天1次，每次25mg。

- 硝酸甘油片：含服，每4小时1次，每次0.5mg，如有需要可增加至每2小时1次，最多不超过3次。

- 乌拉地尔注射液：静脉滴注，每日1次，每次10mg。

4. 饮食：- 心脏病饮食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，每天分6餐，避免暴饮暴食。

5. 休息和活动：- 床上活动，卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累，每天可进行适量的肢体活动。

6. 心理护理：- 提供良好的心理支持和安慰，鼓励患者积极面对疾病，保持乐观心态。

7. 出院指导：- 出院后继续按医嘱用药，定期复诊，遵守医生的建议和嘱咐。

- 注意饮食，避免高盐、高脂、高胆固醇的食物，保持健康饮食习惯。

- 定期监测血压、血脂、血糖等指标，及时就医处理异常情况。

- 合理安排工作和生活，避免过度劳累和精神紧张。

以上医嘱仅供参考，具体治疗方案还需根据患者的具体情况和医生的判断进行调整。

请患者及家属密切配合医护人员的工作，积极配合治疗，以促进康复。

祝患者早日康复！。

二、病例分析: （5０分）2.26+男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。

患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。

体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。

心电图：发作时：偶发室性期前收缩V1-3 ST段抬高，T波倒置发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）2、鉴别诊断（7.5分）3、进一步检查及治疗（20分）二、病例分析: （5０分）1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛心脏不大、偶发早博窦性心律，心功能II级（2）高血压病，（极高危组）依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。

（2）ST段抬高（发作时）（3）高血压中度升高2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死2、肺梗塞3、急腹症3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝Asprin 0.1 qd波立维75mg qd低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分（4）吸氧，测Bp Bid进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。

2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd4、冠脉造影，必要时PTCA+支架二、病例分析: （5０分）3.26刘某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。

患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。

活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃内容物2次。

内科危重患者护理计划单一、患者基本信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•入院日期：XXXX年XX月XX日•病历号：XXX•床位号：XXX二、患者病情摘要患者XXX，入院时意识不清，呼吸困难，胸痛，发绀，抽搐。

经诊断为XXX。

患者有高血压、糖尿病等常见疾病。

此次入院血压160/96mmHg，心率110次/分，呼吸频率28次/分，体温38.5℃。

经过一周治疗，患者情况有所改善，但仍处于危重状态，需要继续密切监护。

三、医学护理计划1. 呼吸道管理•保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

•掌握氧疗原则，及时调整吸入氧气浓度。

2. 循环系统管理•每日监测生命体征，包括血压、心率、呼吸率、体温等，及时记录。

•监测心电图、血氧饱和度等，及时发现异常情况。

•根据医嘱调整药物剂量，控制血压、心率等参数。

3. 代谢管理•严密监测血糖水平，及时调整胰岛素等药物剂量。

•根据病情及时进行营养支持，给予高热量、高蛋白饮食。

•增强患者的身体抵抗力，预防感染等并发症的发生。

4. 疼痛与危重病患者的精神支持•评估疼痛程度，给予适当的药物缓解疼痛。

•关注患者的情绪变化，给予心理上的支持。

•提示患者注意休息，避免过度疲劳。

5. 安全管理•监测患者的意识状态，避免发生误吸等意外事件。

•定期翻身、更换体位，预防压疮的发生。

•建立防跌措施，维护患者的身体安全。

四、预防并发症•定期转移患者，预防深静脉血栓等并发症的发生。

•关注患者的皮肤、黏膜等情况，预防感染、口腔溃疡等并发症的发生。

•正确认识和处理失水、电解质平衡失调等并发症。

五、护理效果评估•定期监测生命体征，观察患者的病情变化。

•根据患者的情况及时调整护理计划，达到治疗目的。

•定期记录患者的病情和护理效果，为下一步治疗提供参考。

以上为我院内科危重患者护理计划单，希望全体护理人员严格执行，为患者提供专业、细致的护理，早日康复出院。

儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。

无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

护理病历首次护理记录单记录时间：2016年11月05日14 时56 分责任护士签名：石彩兰审核时间：2016年11月05日16 时52 分审核人签名：黄清华护理记录单姓名：姓名:陈观连性别：男年龄：71岁科室：心内科一区床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5病人出院指导一、休息和功能锻炼1．根据年龄及病情选择低强度的有氧运动，如步行、慢跑、打太极拳等。

要采取循序渐进的方式来增加活动量，一般每周3～5次，每次30~60分钟.2．外出运动时请随身携带硝酸甘油，如出现胸闷、胸痛时应立即停止运动就地休息并含服硝酸甘油，如症状10分钟无缓解请立即至医院就诊或呼叫120。

二、生活、工作中注意事项1．保持乐观情绪，避免紧张焦虑和情绪激动，多参加益于健康的娱乐活动，每天做些您感兴趣的事，保持身心轻松、愉快。

避免过度劳累和用脑过度，生活有规律,保证充足睡眠。

天气变化时,注意保暖，避免受凉.2．不宜用过热、过冷的水洗澡或蒸汽浴，洗澡时间不宜过长，门不应反锁。

3．合并高血压,糖尿病，需严格控制好血压血糖，并注意监测血压及血糖.4．就诊其他疾病时应主动告知医生自己所患疾病、所行手术及服药情况.三、饮食1．控制能量的摄入，每日三餐最好定时定量，避免暴饮暴食.肥胖者应减轻体重，将体重指数(BMI）控制在25以下。

（BMI=体重Kg÷身高m2,正常范围18.5-24)2．限制脂肪的摄入，特别是肥肉、动物内脏、蛋黄.烹调时,尽量选用植物油.限制盐的摄入量，每日应控制在6克以下（普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6克）。

适量摄入优质蛋白质，如淡水鱼类。

3．多食新鲜的蔬菜、水果及纤维素类食物以预防便秘，少量多餐，避免暴饮暴食。

便秘时，不可过度用力，以免增加心肌耗氧，甚至诱发心肌梗死。

4．戒烟，吸烟是引起冠心病的一个重要因素，吸烟者需立即戒烟.限酒，有饮酒习惯者，每周4-5天，可适当饮用红酒30毫升/日.不饮咖啡、浓茶。

内科护理病历范文病历编号，XXXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，65岁科室，内科。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气促、咳嗽、乏力等症状，伴有发热。

现病史，患者于一周前开始出现上述症状，症状逐渐加重，于昨日入院就诊。

患者平素体健，无特殊疾病史。

既往史，患者有高血压病史10年，平时按时服药控制血压，未曾出现明显不适。

个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。

查体，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg，体温37.8℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈软，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛，肝、脾未及明显肿大，四肢无浮肿。

辅助检查，入院时行血常规、血生化、心电图、胸部X光等检查，结果如下，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞10%，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L；血生化，C-反应蛋白 25mg/L，肝功能、肾功能、电解质正常；心电图，窦性心律，T波改变；胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶实变。

初步诊断，1.急性肺炎；2.高血压病。

治疗方案，1.对症支持治疗，给予氧疗、抗感染治疗等；2.针对高血压病，调整降压药物。

观察指标，1.观察患者体温、呼吸、心率等生命体征；2.观察痰液性状、痰培养结果等；3.观察血常规、C-反应蛋白等炎症指标变化。

护理措施，1.密切观察患者生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸等；2.协助医生进行氧疗，保持患者呼吸道通畅；3.指导患者及家属合理营养，增强免疫力；4.教育患者和家属正确使用降压药物，避免药物不良反应。

预后评估，患者病情较重，需要密切观察和治疗，预后较为不确定。

注意事项，1.密切观察病情变化，及时报告医生；2.加强交流，做好患者及家属的心理护理工作。

医生签名，日期，XXXX年XX月XX日。

护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。

心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。

休息后症状有所缓解。

之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。

XX天前因症状加重到本医院就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。

家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。

个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。

饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。

戒烟已五年，不再饮酒。

体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。

生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。

全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。

双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。

心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。

腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。

四肢活动自如，无肿胀。

实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。

血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。

心电图：窦性心律，ST段压低。

辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。

住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。

治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。

2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。

3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。

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