病理分析报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序

术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序（一）术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。

一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。

冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。

其主要作用：（1）确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。

但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。

可以出现以下情况：（1）只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。

“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。

为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。

要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。

送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。

一般不提倡急诊“冷冻”申请。

如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。

病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。

术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。

★医院术后标本的病理学检查规定与流程术后标本的病理学检查管理制度及流程百度为避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。

一、手术中取下的标本，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。

二、凡需手术病员，由管床医生术前填写“病理申请单”，与手术当天与病历一起送人手术室。

手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定将标本浸入固定液内，并贴好标码（姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。

三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。

四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员），将手术标本给病人家属或委托人确认。

然后由手术室专职人员将冰冻标本，病理申请单一同送到病理科。

凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。

五、病理科收到标本后应及时操作检查。

病理报告签发时限：（具体时间要核实）1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。

如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。

2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报告。

3、细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后两个工作日内发出报告。

六、病理标本检查后至少保留一个月。

七、凡违反上述规定者，按性质、后果，责任到人。

手术室病理标本管理流程器械护士将切下的标本交给巡回护士↓填写好标本标签并将标本拿给家属观看↓标本分类↓↓将普通标本装入有冰冻病理标本固定液的标本袋中↓↓病人家属或委托人确认↓↓在标本送检本上登记签收↓将标本与病理申请单一起送至病理科↓↓↓冰冻报告石蜡切片细胞学检查↓↓↓病理科按规定将病理结果发给手术科室。

月关于普通病理与术中快速冰冻检查诊断不一致的有关规定1. 由于冰冻切片是将组织速冷后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冰冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假象，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度。

可能出现术中快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果不一致。

2. 如术中快速冰冻病理不能确诊时，主刀应向家属或委托人交待病情，根据术中情况决定手术方式，或暂不行扩大切除。

待术后石蜡切片病理结果报告后再行二次手术。

3. 术后常规病理报告与术中快速冰冻报告良恶性不一致，按《危急值报告制度规定》文件执行。

4. 如果出现快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果或与术后诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。

（1）病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：①术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；②申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求；③病理取材是否规范，有无遗漏病变；④病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；⑤诊断中是否存在假阴性或假阳性；⑥有无请高级职称病理医师复诊；⑦术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

（2）明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针对性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

（3）病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

（4）出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报医务科，有原因分析和整改措施，追踪落实。

1月1。

医技科室质量控制检查部门：门诊部科室签名： 检查时间：1、建立质控持续改进登记薄，每月自查 质量， 有自查结果、 改进措施、 改进效果、 检查资料保管完好，各种登记齐全，工作 人员佩带胸牌上岗。

2、病人的治疗有详细登记3、有高压氧舱操作规程，并按规程操作。

4、有相关制度、职责、流程、质量安全 指标及法律法规等培训学习计划， 每月有 学习内容的讲稿和学习记录， 不断提高业 务水平和安全管理水平。

5、每月抽查科室人员对相关制度、职责、 流程及法律法规的知晓落实情况。

6、设备日常维护保养有记录，有高压氧 操作规程， 高压氧舱设备及附属设备不能 带病工作。

7、有舱内“紧急意外情况”应急预案， 定期演练(周期<6个月)并有监管记录。

8、临床科室医务人员满意度≥90% 9、高压氧舱内的氧浓度控制在 23%以下。

10、进舱前，有对进舱人员进行“进舱须 知”的知识宣传和签署高压氧治疗允许 书。

无建立质控持续改进登记薄，扣 5 分；科内无自查资料扣 5 分；无改进措施及改进效果扣 2 分，科内自 查资料保管不全扣 3 分；发现工作 人员未佩戴胸卡扣 5 分。

无高压氧治疗记录扣 10 分，记录不 完善扣 5 分无操作规程扣 5 分，无按全操作规 程操作扣 3 分查个人业务学习笔记，无讲稿扣 3分，无个人学习笔记扣 2 分，个人 笔记不认真扣 1 分。

随机抽查、考核工作人员，一项不 知晓扣 5 分；考核不及格扣 3 分。

无操作规程扣 5 分；无日常维护保 养记录扣 5 分；浮现高压氧舱及附 属设备带病工作扣 5 分。

无舱内 “紧急意外情况”应急预案， 扣 5 分；无演练扣 3 分，有演练无 记录扣 2 分。

满意度每降低 5%扣 5 分 高压氧舱内的氧浓度未控制在 23% 以下，扣 5 分。

无进舱前的“进舱须知”等知识宣 传，扣 5 分；对高压氧治疗患者未 签署高压氧治疗允许书扣 5 分。

2015868151055检查部门：门诊部1、建立质控持续改进记录本，每月自查质量，有自查结果、改进措施、改进效果、检查资料保管完好，各种登记齐全，工作人员持证及佩带胸牌上岗。

病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符的影响因素分析引言病理报告是术后诊断的重要依据，然而有时术中快速冰冻切片检查结果与术后病理报告的诊断并不一致。

这种不符现象可能受到多种因素的影响。

本文旨在分析病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符的影响因素，并提出相应的解决策略。

方法通过文献调研和实际案例分析的方法，对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符的影响因素进行分析。

结果与分析1.人为因素1.1 病理医师技术水平不足：病理医师在快速冰冻切片检查时可能存在操作不当或解读错误的情况，导致诊断结果与病理报告不符。

1.2 术者与病理医师沟通不畅：术者对肿瘤的切除范围、标本切割等要求没有清晰表达，使病理医师无法准确评估并提供相应诊断。

2.技术因素2.1 冰冻切片检查质量不佳：冰冻切片的质量可能受到冰冻时间、切片厚度等技术参数的影响，不符合规范要求，导致结果不准确。

2.2 标本采集不全或不规范：术中标本采集的完整性和准确性是冰冻切片检查和病理报告的前提，如果标本采集不全或不规范，会影响诊断结果。

3.其他因素3.1 抗癌治疗前后的组织学变化：某些癌症在经过放疗、化疗等治疗后，组织学特征可能发生改变，导致术中与术后诊断不符。

3.2 标本保存和运送不当：如果标本保存和运送过程中出现问题，如温度不合适、损坏等，会影响病理检查结果的准确性。

结论在术中快速冰冻切片检查和术后病理报告之间存在不符的情况下，应该综合考虑人为因素、技术因素和其他因素。

为了减少这种不符的发生，我们应该加强医疗团队之间的沟通与合作，提高病理医师的技术水平，规范冰冻切片检查操作，并加强标本采集和保存的管理。

此外，还需加强对抗癌治疗前后组织学变化的认识，提高对标本保存和运送的重视程度。

参考文献参考文献1]参考文献2]参考文献3]。

病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符合的情况分析
概述
本文档旨在分析病理报告与术中快速冰冻切片检查以及术后诊断不符合的情况，并提供相应的解决方案。

病理报告与术中快速冰冻切片检查不符合的原因
- 缺乏准确的病理标本，导致冰冻切片检查结果不准确。

- 操作人员技能不熟练，操作过程中出现操作失误。

- 冰冻切片检查操作中设备故障或不良质量的切片。

术后诊断与病理报告不符合的原因
- 病理报告中存在错误或遗漏，导致术后诊断与病理报告不符合。

- 术后诊断中存在解读错误，导致与病理报告不符合。

解决方法
- 加强病理标本的采集和处理，确保标本的质量和准确性。

- 提高操作人员的技术水平，进行充分的培训和实操训练。

- 定期维护和检查冰冻切片检查设备，确保设备正常工作。

- 加强病理报告的质量控制，避免错误和遗漏。

- 提供术后诊断的培训和指导，确保医生对病理报告的正确解读。

结论
通过加强病理标本的采集、提高操作人员的技术水平、定期维护冰冻切片检查设备、加强病理报告的质量控制以及提供术后诊断的培训和指导等措施，可以有效解决病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符合的情况，提高诊断的准确性和可靠性。

病理报告术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序
在病理报告术后诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。

1、病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：
（1）病理取材是否规范，有无遗漏病变；
（2）病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；
（3）诊断中是否存在假阴性或假阳性；
（4）有无请高级职称病理医师复诊；
（5）术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

2、明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

3、病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

4、出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报到院质控科，有原因分析和整改措施，追踪落实。

三级老年病专科医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

随后又发布了七个专科医院的评审标准及三级、二级综合医院评审实施细则。

根据云南省卫生厅医管处领导的要求，我们在充分解读卫生部三级、二级综合医院评审标准及七个专科医院评审标准的基础上，结合云南省老年病专科诊疗的实际，制定了三级老年病专科医院的评审标准，上报征求意见后，参考学习卫生部三级、二级综合医院评审实施细则，制定了三级老年病专科医院评审实施细则（上报待审稿），以期作为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，并为医院开展自我监管与质量改进提供依据。

一、本标准适用范围《三级老年病专科医院评审标准（2013 年版）实施细则》适用于公立三级老年病专科医院，其余各级各类专科医院可参照使用。

本标准共设置7章73节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级老年病专科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共48条。

二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级老年病专科医院，其他三级专科医院可参照使用。

（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。