劝阻患者外出告知书

XXX养老机构

预防长者外出风险告知书

尊敬的 长者送托人：

感谢您及您的家人选择我们XXX养老机构，我们必将竭尽全力为长者营造一个温馨、愉快的颐养环境，让长者得以快乐生活。但您家送托的长者身体状况良好，可自行外出，但外出时存在以下风险：

1、 突发疾病，容易失去最佳治疗机会，严重时导致猝死。

2、 因外部环境复杂，容易引起跌倒骨折、交通事故等意外情况。

3、 因长者身心不能完全自控，容易迷路、走失，出现生命安全危险。

4、 其他因外出可能导致的影响长者健康、生命的危险。

如因老人外出出现以上意外事件，我们无法为此承担责任，特此告知。

本院告知人签名：

对于以上告知，我已充分阅读理解，我所送托的长者身体健康且有自控能力，可以自行外出，贵院不用阻拦。出现以上风险，后果由我及我托送的长者负责且不追究疗养中心责任。我作为入住长者的送托人，能够代表入住长者的所有家人，若家人中有不同意见的，由我负责协调。

长者送托人签名： 与送托长者关系：

送托长者姓名： 身份证号：

年 月 日

住院患者外出告知书

患者姓名___________

科室___________病案号____________床号_____________

本人因_______________________________________________一事，特申请外出。

外出时间：___________年______月_____时______分，

外出去向：_______________________

联系电话_________________________

预计回院时间：_______年_____月____日____时___分。

一、 医师声明

患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：

1．病情加重或恶化；

2．原有治疗取得的效果的丧失；

3．失去最佳诊治疾病的时机；

4．病情变化时不能得到及时诊治；

5．医疗以外的其他意外；

6．其他：

医师／护士签名： 年 月 日 时 分

二、 患者声明

本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。

患者签名： 年 月 日 时 分

见证人签名： 年 月 日 时 分

劝阻犯人外出告知书

尊敬的{犯人姓名}：

根据我们的调查结果，我们得知您计划外出。作为法律机构的代表，我们强烈劝阻您采取这一行动，并向您发出本告知书，希望您能慎重考虑。以下是我们提供的理由和建议：

1. 法律限制

根据法律规定，作为犯人，您可能受到出入境限制以及其他相关限制。您的外出行动可能会违反这些限制，从而引发法律后果。我们强烈建议您遵守法律的规定，避免给自己带来更多的麻烦和风险。

2. 个人安全

我们深知每个人都希望与家人和朋友保持联系或应对紧急情况。然而，直接外出可能会给您的个人安全带来风险。在狱中，我们可以提供必要的保障和支持，以确保您的安全。外出行动可能会使您处于未知和不受保护的环境中，导致可能的危险和伤害。

3. 影响司法程序

您的外出可能会干扰正在进行的司法程序。法庭会依据您的行动来评估您对待罪行的态度和行为。保持合作并遵守法庭决定，将有助于您的案件的正当审理和处理。我们强烈建议您不要做出可能干扰司法程序的行为。

4. 充分利用资源

在狱中，您可以获得律师的咨询和支持，为您的辩护提供必要的帮助。同时，您还可以参加各种教育和康复计划，提升自己的技能和知识。我们鼓励您充分利用这些资源，为将来的重返社会做好准备。

以上是我们劝阻您外出的几点理由和建议。我们真诚地希望您能理解我们的立场，并为自己的决定负责。如果您对上述内容有任何疑问或需要进一步的指导，请随时与我们取得联系。

祝好，

{您的名字}

{您的职位}

{所在机构名称}

日期：YYYY年MM月DD日

住院病人外出告知书

患者姓名： 科室： 住院号： 床号：

本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。

外出时间：住院输完液后。

联系电话：

预计回院时间：次日上午九点。

一、 医师声明

患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：

1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；

2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；

3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；

4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；

5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；

6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；

7、其他：

综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名： 年 月 日

二、 患方声明

本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。

患者签名：

家属（受委托或监护人）签名：

签名时间： 年 月 日