医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理～健全病案质量管理体系～不断提高医务人员的业务水平～结合我院现状就病案管理作出如下规定:
一、病案质量管理实施全程监控
,一,、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下～医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
,二,、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组～名单如下:
韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
,三,、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理:各临床科室质控医师,主治医师以上职称,认真检查每份出院病历～对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危
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重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查～检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控～应认真记录检查内容。
二级管理:医务办、护理部及病案室负责检查出院病历～及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查～对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价～及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足～提出改进措施～并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
,一,住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历～住院医师要审查签字～并做必要的补充修改～住院医师另写住院记录,入院志,。住院医师书写的病历～主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院～应写再次入院病历。
5、病人入院后～必须于24小时内进行拟诊分析～提出诊疗措施～记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成,抢救急危病人～应在抢救结束
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后6小时内完成,。内容必须包括:病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录:主治医师,或科主任,首次查房记录应当于患者入院48
小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定～一般每周2次。副主任医师,或业务副院长,查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次～一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次～重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载～主治医师应有计划地进行检查～提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论～应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结～均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员～经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录～主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录:住院过程中一般不得少于三次～第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通～第二次为病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时～第三次为出院
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时。如遇特殊情况～应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写～科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外～应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写～主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
,二,门诊病历质量要求
1、一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄,周岁,、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
,1,主诉:主要症状+症状,部位,+时间,
,2,病史:现病史重点突出,包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史,;
,3,体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征,
,4,其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录,
,5,诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议,
,6,处理:应正确及时。
,7,对实施抢救的急诊病人～抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者～要记录参加抢救人员姓名、职称和职务～死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上～必要时病历交病案室保存。
,8,凡门诊实行的小手术,包括人工流产,病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
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3、复诊病历
