神经调节治疗神经源性排便功能障碍

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神经调节治疗神经源性排便功能障碍

付光廖利民吕振李建军吴娟鞠彦合李东梁文立韩春生熊宗胜史文博

【摘要】目的探讨神经调节技术治疗脊髓损伤后神经源性排便障碍的临床疗效。方法２００６年１月至２００８年４月，我们应用神经调节技术治疗脊髓损伤后便秘９例，其中应用ｓ，骶神经调节治疗１例，阴茎或阴蒂背神经调节治疗８例，通过Ｗｅｘｎｅｒ便秘评分评价疗效。结果１例患者接受骶神经调节治疗后，便秘症状明显改善，Ｗｅｘｎｅｒ便秘评分从术前平均２２分降低到术后平均９分。４例患者接受阴茎或阴蒂背神经调节治疗后有效，调节前Ｗｅｂｅｒ便秘评分平均１９分，接受１２周的阴茎或阴蒂背神经调节后Ｗｅｂｅｒ评分降低到平均１１分。随访期问患者便秘症状及生活质量持续改善。结论神经调节技术可以改善部分神经源性排便障碍患者的便秘症状，但目前尚无有效指标能够预测神经调节治疗神经源性排便障碍的效果，此项技术仍需要高质量的大样本随机对照研究来确证其治疗神经源性排便障碍的有效性。【关键词】脊髓损伤；便秘；骶神经调节；阴茎或阴蒂背神经调节

ＮｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｎｅｎｒｏｇｅｎｉｃｂｏｗｅｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎＦＵＧｎａｎｇ‘．ｕ柚Ｌｉ—ｍｉｎ。ＬＶＺｈｅｎ，１，１Ｊｉａｎ－ｊｕｎ．ＷＵＪｕａｎ，ＪＵＹａｈ—ｈｅ，１２Ｄｏｎｇ．ＵＡＮＧＷｅ舻ｌｉ，ＨＡＮＣｈｕｎ—ｓｈｅｎｇ，ＸｌｏＮＧＺｏｎｇ－ｓｈｅｎｇ，ＳＨＩＷｅｎ—ｂｏ．’ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎａＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒ，ＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＳｃｈｏｏｌｏｆＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００６８。ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：埘ＤＬ／．ｍ／ｎ．Ｅｍａ／／：ｌｍ／／ａｏ＠２６３．ｎｅｔ［Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｌｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｓａｃｒａｌｎｅｕｌ＇ｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎａｎｄｄｏｒｓａｌｐｅｎｉｌｅ／ｃｌｉｔｏｒａｌｎｅｕｘｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ）ｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｏｎｅｕｒｅｇｅｎｉｃｂｏｗｅｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｄｕｅｔｏｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＦｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００６ｔｏＡｐｒｉｌ２００８，９ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎａｆｔｅｒｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｅｔｈｅｍｐｙｏｆｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｆｉｏｎ，ｌｐａｔｉｅｎｔｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｅｔｈｅｒａｐｙｏｆｓａｃｒａｌｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ，８ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｔｈｅｔｈｅｒａｐｙｏｆｄｏｒｓａｌｐｅｎｉｌｅ／ｃｌｉｔｏｒａｌｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ．ＴｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｉｃａｃｙｗａｇｅｖａｌｕａｔｅｄａｎｄｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｂｙｍｅａｎｆｌｏｆＷｅｘｎｅｒｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ目ＣＯｒｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＯｎｅｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｅｉｖｅｄｐｅｒｍａｎｅｎｔｅｌｅｃｔｒｏｄｅａｎｄｎｅｕｒｏｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎｗｅｒｅｉｍｐｒｏｖｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ．ＡｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅＷｅｘｎｅｒｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｂａｓｅｌｉｎｅｌｅｖｅｌ（ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｂａｓｅｌｉｎｅ：ｍｅｄｉａｎ２２；ａｆｔｅｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ｍｅｄｉａｎ９）．Ｆｏｕｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｆｔｅｒｔｈｅｔｈｅｒａｐｙｏｆｄｏｒｓａｌｐｅｎｉｌｅ／ｃｌｉｔｏｒａｌｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ．Ｗｅｘｎｅｒｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎｄｅｃｒｅａｓｅｆｒｏｍ１９ｔｏ１１ａｆｔｅｒ１２ｗｅｅｋｓｄｏｒｓａｌｐｅｎｉｌｅ／ｃｌｉｔｏｒａｌｎｅｕｍｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ．Ｐａｔｉｅｎｔｓａｌｓｏｓｈｏｗｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｉｍｐｍｖｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｉｒｓｙｍｐｔｏｍ８ａｎｄｑｕａｌｉ“ｏｆｌｉｆｅｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗｕｐ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｍＳａｃｒａｌｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎａｎｄｄｏｒｓａｌｐｅｎｉｌｅ／ｃｌｉｔｏｒａｌｎｅｒｖｅｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｍａｙｂｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒ８０ｍｅｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ．ＨｏｗｅｖｅｒｔｌＩｅｒｅｍｅｔｈｏｄｓｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｉｄｅｎｔｉｆｙｔｈｅｃａｎｄｉｄａｔｅｗｈｏｗｉｌｌｂｅｂｅｎｅｆｔｃｉａｌｂｅｆｏｒｅｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅ．Ｇｏｏｄｑｕａｌｉｔｙｒｅｓｅａｒｃｈｄａｍｎｅｅｄｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｓａｃｌ－ａｌｎｅｕｍｍｏｄｕｌａｔｉｏｎａｎｄｄｏｒｓａｌｐｅｎｉｌｅ／ｃｌｉｔｏｒａｌｎｅｕｒｏｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅ∞ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ；Ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ；Ｓａｃｒａｌｎｅｕｍｍｏｄｕ｜ａｔｉｏｎ；Ｄｏｒｓａｌｐｅｎｉｌｅ／ｃｌｉｔｏｒａｌｎｅｕｒｏｍｏｄａｌａｔｉｏｎ

目前对神经源性排便障碍尚缺乏有效的治疗方法，２００６年１月至２００８年４月，我们应用骶神经调

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８１５．２００９．０２．０１６作者单位：１０００６８中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科首都医科大学康复医学院（付光、廖利民、吴娟、鞠彦合、李东、粱文立、韩春生、熊宗胜、史文博），脊柱脊髓外科（吕振、李建军）通信作者：廖利民。Ｅｍｉｌ：Ｉｍｌｉａｏ＠２６３．ｎｅｔ．论著．

节及阴茎或阴蒂背神经调节术治疗神经源性排便功能障碍９例，现初步报告如下。

资料与方法

采用２种神经调节方法治疗脊髓损伤后排便功能障碍９例，其中接受Ｓ，骶神经调节术ｌ例，阴茎或阴蒂背神经调节术８例。ｌ例接受骶神经调节的

患者为５０岁男性，因圆锥马尾神经不完全损伤、神

万方数据生堡２Ｅ叠苤盍！Ｑ盟生！旦箍鲤鲞筮Ｚ翅ｇ蝤翌！墅蜡。也ｇ！瑾２Ｑ螋：！生：盟：盟！：呈

经源性便秘、反射性尿失禁人院，术前平均每周排便１次，需借助大量开塞露和手辅助排便，术前Ｗｅｘｎｅｒ

便秘评分平均２２分。ｓ，骶神经调节术分体外测试

及刺激器永久性植入术２个阶段进行。使用ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ套装盒（美国Ｍｅｄｉｔｒｏｎｉｅ公司）将新型倒刺

电极（Ｔｉｎｅｄｌｅａｄ）植入左侧ｓ，骶神经孔，体外刺激

观察肛门的运动应答和躅趾的跖屈反射，结合Ｘ线

片判断电极深度；进行１４ｄ体外刺激测试并记录排

便排尿日记，评估Ｗｅｘｎｅｒ便秘评分以判断疗效。刺激器永久植入术详细手术过程见参考文献［１］。接

受阴茎或阴蒂背神经调节术８例患者年龄２０—５０岁，其中男性７例，女性１例。５例为Ａ级脊髓损伤，３例为Ｂ级脊髓损伤，脊髓损伤评定遵照２００６

年Ａｓｉａ标准，损伤水平定义为最低正常感觉平面，损伤程度共分为Ａ—Ｅ五个级别。患者基本情况详

见表１。

表ｌ采用阴茎或阴蒂背神经调节患者基本情况

排便日记记录患者排便频率、排便前开塞露使

用量和使用后等待时间、大便干燥程度。阴茎或阴蒂背神经调节方法：表面粘贴电极或电极夹连接神

经电调节仪（中国Ｅａｓｙｍｅｄ公司产品），负极固定于阴茎或阴蒂背部皮肤远端，正极位于阴茎近端皮肤

（女性粘贴于大阴唇）。调节参数：１０Ｈｚ，１５０ｐ，ｓ，８０ｍＶ，３０ｒａｉｎ／次，１０次／周，共１２周。阴茎或阴蒂背神经调节前后通过记录排便日记和评估Ｗｅｘｎｅｒ

便秘评分评价疗效。

结果

经皮穿刺骶神经调节测试２周后全面评价患者

膀胱及直肠功能改善情况，患者膀胱测压容积由术

前２００ｍｌ增加到２６１ｍｌ，但每次导尿间歇期仍有少

量漏尿。排便功能改善明显，患者接受测试２周后大便平均每１—２天１次，为成形软便，无需借助开

塞露和手辅助排便，测试期间Ｗｅｘｎｅｒ评分由术前平均２２分降低到９分，排便费力、腹痛、腹部不适等症

状也相应改善，而关闭刺激器后患者便秘症状很快回复到测试前的水平。经与患者协商后，患者决定接受刺激装置永久植入术。刺激装置永久植入术后随访６个月患者便秘症状持续改善。

８例接受阴茎或阴蒂背神经调节的患者中有４例便秘症状改善明显，其中２例患者的大便干燥程度缓解，１例患者甘油灌肠剂的使用剂量减少一半

后，仍保持原来的排便习惯，还有１例患者排便前等

待时间明显缩短，由３０ｍｉｎ降至１０ｍｉｎ，这４例患者接受阴茎或阴蒂背神经调节前Ｗｅｘｎｅｒ评分平均

１９分，接受１２周的阴茎或阴蒂背神经调节后，Ｗｅｘｎｅｒ评分降低到平均１１分。其余４例患者接受阴茎或阴蒂背神经调节前后便秘症状及Ｗｅｘｎｅｒ评

分无明显改善。

讨论

正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便神经反

射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任何

一个环节的故障，均可能引起便秘【２Ｊ。脊髓损伤后骶髓的副交感神经中枢与大脑高级

中枢的联系中断，缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢甚至消失，肠内容物水分过度吸收，再加上发自骶髓的

阴部神经失去皮质脊髓束支配，肛门外括约肌、肛提肌等盆底肌肉不能协调舒缩，导致直肠排便反射消失，从而引起严重的便秘。王兰¨１报道７４％的四肢

瘫患者发生便秘，Ｔ１。以下和ｋ以上损伤的便秘发生率为３０％，而高位截瘫便秘发生率为６９％，明显

低于四肢瘫，原因为高位截瘫患者排便多采用卧位且无腹肌的协助。Ｇｌｉｃｋｍａｎ和Ｋａｍｍ一１对１１５例脊

髓损伤患者（平均损伤时间６２个月，其中４８％为颈段损伤、４７％为胸段损伤、５％为腰段损伤）的肠道

功能障碍统计分析表明，９５％的患者至少需要一种方法刺激排便，５０％需要依赖他人的帮助才能完成

排便，４９％的患者每次排便需花费３０ｍｉｎ以上。对于经过系统内科治疗无效的神经源性排便功能障碍患者可以考虑手术治疗，手术方式有结肠次

全切除术加回肠直肠吻合术、结肠造口术等，但结肠次全切除术加回肠直肠吻合术手术创伤较大、并发症较多，结肠造口术并不能改善患者腹痛腹胀症

状【２Ｊ。骶神经调节是近年发展起来的一种治疗慢性排尿排便功能障碍的新方法，泌尿外科将骶神经

调节应用于治疗急迫性尿失禁、严重的尿急尿频综

万方数据合征和无膀胱出Ｉ：１梗阻的特发性尿潴留；由于膀胱和直肠同属于盆底器官，受到的神经支配相近，因此

骶神经调节也被用于大便失禁和便秘的治疗。国内外早期的临床研究提示，骶神经调节对于部分神经源性膀胱和神经源性直肠也有治疗作用。

文献报道骶神经调节对于大便失禁和便秘（包括出口梗阻型便秘、慢传输型便秘、混合型便秘）有

效。Ｋｅｎｅｆｉｃｋ等¨１报道应用骶神经调节治疗特发性

便秘４例，年龄２７—３６岁，４例均经过系统内科保守治疗无效，便秘病史自８—３２年不等，此组患者测

试术后便秘症状均有显著改善，３例完成测试后接受了永久植入，术后平均随访８个月。每３周的排

便次数从１—６次增加到６～２８次，随访期间患者症状持续改善，Ｗｅｘｎｅｒ便秘评分从术前的２１分降低到术后的９分，排便费力、腹痛、腹部不适等症状也