病史采集,病例分析
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.* 临床类病史采集试题 15分 （一） 现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因： ②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血： （1）发热：XX症状； （2）咯血：XX症状； ③伴随症状： 答题技巧： 发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染； 循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒； 胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、 消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素； 症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙； 部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素； 如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素； 伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX； 如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状； 头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过： ①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况 ： 发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况； （二） 其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病： 详解： 一、有无XX病史； ①小儿：预防接种史； ②女性：月经史、生育史； ③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； ④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病； 二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； .* 临床类病历分析试题答题纸----22分---15min 一、初步诊断：部位+疾病全称 答题技巧； 1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断； 2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌； 3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写； 4、注意常用副诊断：高血压、贫血、心脏病分级； 二、诊断及诊断依据： ①必须原文摘抄概括； ②如何摘抄： A、简要病史：年龄+主诉-----XX人XX时候XX病； B、主要核心临床表现； C、主要体征； D、主要实验室检查； E、既往病史； 三、鉴别诊断： 能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个； 四、进一步检查：如：支气管扩张 1、确诊用检查：HRCT 2、协助诊断检查：CT、X线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等 3、治疗鉴别用的检查： 五、治疗原则： 1、一般支持治疗：休息、吸氧； 2、最佳治疗（根治）：如肿瘤---手术；心梗----溶栓、介入； 3、对症治疗：如抗病毒、广谱抗生素等； 4、可以写治疗药物名称，叫不准别写； 5、康复治疗，健康教育、防止复发；
瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样
主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 .* 慢性组赛性肺疾病（COPD）： 题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音） 注意事项： 1、不要单独写英文； 2、诊断注意是否为急性加重期； 3、易合并X型呼吸衰竭或X侧自发性气胸； 支气管哮喘： 题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效； 注意事项： 1、是否急性发作期； 2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）； 支气管扩张： 题眼：中年人、长期咳嗽、咳痰，与体位变化有关，可见杵壮指；CT可见肺部薄壁囊腔； 注意事项： 有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如CT右下肺渗出性病变----右下肺肺炎； 肺炎： 题眼：发热、咳嗽，肺部有实变体征；有语颤增强、叩诊浊音；X线可见斑片状阴影，CT可见渗出性病变； 注意事项： 1、哪一侧哪个部位肺炎； 2、宁大勿小 肺结核： 题眼：低热盗汗、X线表现、咳嗽、咳痰、咯血、血沉（SER）增快； 注意事项： 哪一侧肺结核； 要注意是否有糖尿病、SLE副诊断； 肺癌： 题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；X线肺部肿块影； 注意事项： 1、哪个肺的肺癌； 2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断； 呼吸衰竭： 题眼： I型呼吸衰竭：Po2＜60； II型呼吸衰竭：PO2＜60，PCO2＞50； 注意事项： 一般用于慢性阻塞性肺疾病的副诊断； 血胸、气胸： 题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位； 叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸； 叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸； 出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸； .* 外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）； 注意事项： 1、是否合并血气胸； 肋骨骨折： 题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感； 如果出现反常呼吸、连枷胸----多根多处肋骨骨折； 注意事项： 1、注意哪的肋骨骨折（哪一根） 2、是否合并哪一侧的气胸、哪一侧的血胸； 3、是否合并失血性休克； 心力衰竭： 题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭； 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭； 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭； 呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性-------慢性全心衰竭； 注意事项： 1、心衰副诊断必须加心功能分级； 心律失常： 题眼： P波消失代替为f波，三不（）----心房颤动； 突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的QRS波-----阵发性室上性心动过速； 心室率＜40次-----III度房室传导阻滞； 治疗原则： 1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持 2、药物复律治疗 3、若出现心力衰竭或循环障碍，紧急电复律； 4、预防栓塞； 6、高血压治疗； 7、健康教育、预防复发； 注意事项： 1、必须先写大诊断；如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：III度房室传导阻滞； 2、必须注意有无高血压的副诊断； 冠状动脉硬化性心脏病： 题眼： 突发胸痛、ST段弓背向上抬高-----急性心肌梗死； 发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图ST段压低-----心绞痛； 注意事项： 1、诊断心绞痛、心肌梗塞之前，必须先给出冠状动脉硬化性心脏病的大诊断； 2、急性心肌梗死，必须注意写到哪个壁；宁大勿小； 心绞痛需注意写明稳定型或不稳定性，宁大勿小； 3、冠心病必须写出心功能分级； 高血压： .* 题眼：血压大于140/90； 分级、分层； 注意事项： 1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）； 2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断； 3、注意新功能分级； 心脏瓣膜疾病： 题眼： 收缩期杂音 舒张期杂音 二尖 三尖 关闭不全 狭窄 主A 肺A 狭窄 关闭不全 注意事项： 1、必须先写风湿性心脏瓣膜病的大诊断，在写小诊断； 2、注意心功能分级； 3、务必注意心律失常的副诊断； 结核性心包炎： 题眼： 看到心前区疼痛、有心包摩擦音-----纤维素性心包炎； 看到低热、盗汗、心界向两侧扩大-----结核性心包炎； 注意事项： 1、请注意心包积液的副诊断； 2、请注意是否有肺结核的副诊断； 胃食管返流病： 题眼：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、碳酸药缓解； 食管癌：中老年人进行性吞咽困难、进食哽噎感； 胃炎： 服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎； 黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎； 注意：有无失血性贫血的副诊断； 消化性溃疡： 上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后痛----胃溃疡；饥饿痛---十二指肠溃疡； 注意：是否有出血、穿孔、梗阻的副诊断； 消化道穿孔： 突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失； 注意事项： 1、有条件可在消化道穿孔下诊断胃穿孔或十二指肠穿孔； 2、必须加上弥漫性腹膜炎的诊断； 胃癌; 中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌； 如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断； 肝硬化： 有腹水、有转氨酶升高、门脉高压、白蛋白下降； 注意事项： 1、何种肝炎导致----X肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；
