随访信息登记表
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随访信息登记表
* 病人所属地区： CDC 国际编码 +地区名称（精确到街道）
基本信息 (日期格式为：年 -月 -日 )
*
失访原因 ( 请参照失访原因编码
)
*居民身份证号 不详者请填写 18 个 0 *
姓名
*
基础管理随访病
( 请参照基础管理随访病情分类编码
)
情分类
随访方式
( 请参照随访方式编码
)
*
本次随访时间
*
危险性评估级别 ( 请参照危险性评估级别编码
)
*
关锁情况 ( 请参照关锁情况编码
)
*
住院情况 ( 请参照住院情况编码
)
末次出院日期
年 月 日（ 住院情况选择为“既往住院，现未住院是（码
值是 2）”时此项必填 ）
*
住院患者有否获 ( 请参照有否获得经费补助编码
)
住院情况选择为“既往住院，现未住
得经费补助
院是（码值是 2）”时此项必填
目前症状
* 目前症状
其他症状
自知力
睡眠情况
饮食情况
社会功能情况
*
患病对家庭社会
的影响
□幻觉 □交流困难 □猜疑 □喜怒无常
□行为怪异 □兴奋话多 □伤人毁物 □悲观厌世
□无故外走 □自语自笑 □孤僻懒散 □症状已缓解
□其他
( 请参照自知力编码 )
( 请参照睡眠情况编码
)
( 请参照饮食情况编码
)
个人生活料理
SDSS 编码： ( 请参照 SDSS 编码 )
家务劳动
SDSS 编码： ( 请参照 SDSS 编码 )
生产劳动及工作
SDSS 编码： ( 请参照 SDSS 编码 )
学习能力
SDSS 编码： ( 请参照 SDSS 编码 )
社会人际交往
SDSS 编码： ( 请参照 SDSS 编码 )
轻度滋事次数
肇事次数
肇祸次数
自伤次数
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自杀未遂次数
*
是否实验室检查 ( 请参照是否实验室检查编码
)实验室检查：
治疗情况与措施
*
服药依从性 ( 请参照服药依从性编码
)
□无 □震颤 □静坐不能 □肌肉僵硬 □眩晕
*
药物不良反应
□乏力 □嗜睡 □恶心 □便秘 □呼吸困难
□月经紊乱 □体重增加 □ QTC延长 □其他
药物不良反应其他
情况
*
治疗效果 ( 请参照治疗效果编码
)
( 请参照转诊编码 )
*
转诊
转诊原因：
转诊至机构及科室：
药物名称 早 中 晚
特殊说明 (例：2 天一
单位
粒等特殊情况 )
用药情况
社会功能与康复措施
未治疗原因
( 请参照未治疗原因编码 )
康复措施 □生活劳动 □学习能力□社会交往 □其他
□职业训练
能力
康复措施其他
*
有否进行个案管
( 请参照有否进行个案管理编码
)
理
个案管理病情总体
( 请参照个案管理病情总体评估编码 )( 进行个案管理时必填
)
评估
个案管理社会功能
( 请参照个案管理社会功能总评编码 ) ( 进行个案管理时必填
)
总评
*
应急处置 ( 请参照应急处置编码 )( 如有应急处置情况请填写应急医疗处置单)
*
下次随访日期
备注
* 肇事 是指 触犯了我国《治安管理处罚法》，但未触犯我国《刑法》
肇祸 是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为
住院患者有否获得经费补助 : 治疗费用中有不属于自己的经费
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编码码表注释：
失访原因编码 0: 未失访 ,2: 外出打工 ,3: 迁居他处 ,4: 走失 ,5: 连续 3 次未到访 ,6: 其他
基础管理随访病情分类编码
稳定（危险评估等级为 1-2
0: 未到访 ,1: 病情不稳定 ( 危险评估等级为 级） ,3: 病情稳定（危险评估等级为 0 级） 3-5 级),2:
病情基本
随访方式编码 1: 门诊 ,2: 家访 ,3:
电话
危险性评估级别编码 0:0 级 ,1:1 级,2:2 级 ,3:3 级,4:4 级 ,5:5 级
自知力编码 1: 自知力完全 ,2: 自知力不全 ,3: 自知力缺失
睡眠情况编码 1: 良好 ,2: 一般 ,3:
较差
饮食情况编码 1: 良好 ,2: 一般 ,3:
较差
SDSS 编码 0: 良好 ,1: 一般 ,2: 较差 ,9:
此项不适用
关锁情况编码 1: 无关锁 ,2: 关锁 ,3:
关锁已解除
住院情况编码 0: 从未住院 ,1: 目前正在住院 ,2:
既往住院，现未住院
是否实验室检查编码 1: 有,0: 无
服药依从性编码
1:
规律 ,2: 间断 ,3: 不服药 ,4: 其他
治疗效果编码 1: 痊愈 ,2: 好转 ,3: 无变化 ,4: 加重
转诊编码 1: 转诊精神科 ,2: 转综合医院或科室
,0: 未转诊
未治疗原因编码 1: 经济条件不允许 ,2: 觉得病已好 ,3: 对治疗无信心 ,4: 药物不良反应 ,5: 其
他
住院患者有否获得经费补助编码
0: 无,1: 有。说明：包括 686 项目、新农合、医保、单位的补
助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。
有否进行个案管理编码
1: 有,2: 无
个案管理病情总体评估编码 1: 明显好转 ,2: 部分好转 ,3: 稍好转 ,4: 无变化 ,5: 稍恶化 ,6: 明
显恶化 ,7:
严重恶化
个案管理社会功能总评编码 1: 好 ,2: 中 ,3: 差
应急处置编码
1: 是,2: 否
