消化内科诊疗指南及操作规范

消化内科诊疗指南及操作规范

消化系统疾病诊疗指南

第一节 反流性食管炎

【 病史采集 】

1.病因:食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐、长期放置胃管、三腔管。

2.诱因:粗糙食物、饮酒或咖啡。

3.胸骨后烧灼样疼痛,疼痛放射胸背肩部。一般卧位,前屈时疼痛明显,食酸性食物症状加重,有夜间反酸,间歇吞咽困难,出血。口服抑制胃酸药可减轻。

【 检 查 】

1.内镜检查:根据savary与miller分极标准,反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变,表现为红斑或浅表糜烂;二级为融合性病变,但未弥漫或环周;三级病变弥漫环周,有糜烂但无狭窄;四级表现为溃疡狭窄纤维化,食管缩短及Barrett食管。

2.食管吞钡Ｘ线检查:Ｘ线可见食管蠕动变弱,粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。 消化内科诊疗指南及操作规范

3.食管滴酸试验:滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。

4.食管内pH测定:pH降低至4、0以下提示胃液反流。

5.食管压力测定:食管下段括约肌压力若小于1、3kPa,胃液易反流。

6.胃—食管核素显像,有助于诊断。

【 诊断要点 】

1.反酸、烧心,胸骨后烧灼感或疼痛,躯体前屈或仰卧时加重,站立时则缓解,应考虑本病。

2.内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。

3.食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。

【 鉴别诊断 】

1.心绞痛:胸骨后疼痛,心电图ST-T改变,食管滴酸试验阴性,口服硝酸甘油疼痛缓解。

2.食管癌:有吞咽困难,内镜与活组织检查可确诊。

3.消化性溃疡:周期性发作与节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。 消化内科诊疗指南及操作规范

【 治疗原则 】

1.一般治疗:包括床头垫高15cm,减少反流;少食多餐,低脂肪饮食,睡前不进食,肥胖者应减轻体重,避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。

2.药物治疗选择:

（1） 促进胃动力药物:选用:甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(不丁啉)。

（2） 组胺H2受体拮抗剂 选用:甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。

（3） 质子泵阻滞剂:奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。

（4） 保护粘膜药:硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐(德诺)。

3.手术治疗:

主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者,采用外科手术或食管扩张术。

【 疗效标准 】

1.治愈标准

(1) 症状消失。 消化内科诊疗指南及操作规范

(2) 内镜或(及)Ｘ线检查粘膜恢复正常。

2、 好转标准

(1) 症状减轻。

(2) 内镜或(及)Ｘ线检查粘膜病变有所改善。

【 出院标准 】

凡达到临床治愈或好转标准,病情稳定者可出院。

( 康金旺 ) 消化内科诊疗指南及操作规范

第二节 食 管 癌

【 病史采集 】

1.食管癌易患因素:食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物,摄入食物营养情况,有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等)。

2.症状:

(1) 进行性吞咽困难:部位、程度、发生发展过程。

(2) 吞咽疼痛:性质、程度、持续时间及放射部位。

【 物理检查 】

1.全身表现:贫血、营养不良、消瘦及恶液质。

2.专科检查:

（1） 左锁骨上淋巴结。

（2） 肺部体征。

（3） 肝脏体征。

（4） 颈胸皮下气肿。

【 辅助检查 】

1.食管吞钡照片。 消化内科诊疗指南及操作规范

2.食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。

3.食道拉网细胞学检查,或食管脱落细胞学检查。

4.胸部Ｘ线检查。

【 诊断要点 】

1.临床表现,早期偶有进食梗阻感,以后为进行性吞咽困难,消瘦及营养不良。

2.食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。

3.食管拉网细胞学可见癌细胞。

4.内镜检查可明确病变部位,活检可获组织学诊断。

【 鉴别诊断 】

1.贲门失弛缓症。

2.反流性食管炎。

3.食管良性狭窄。

4.食管良性肿瘤。

5.其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。

【 治疗原则 】 消化内科诊疗指南及操作规范

1.手术治疗:无全身广泛转移,病变范围在l0cm以内可手术治疗。

2.放射治疗:主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。

3.化学治疗:一般用于食管癌手术切除后,多采用顺氯氨铂与博莱霉素为主的联合化疗。

【 疗效标准 】

1.治愈:根治术后主要症状、体征消失,无并发症,食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。

2.完全缓解:治疗后肿瘤消失,症状好转,一般情况好转持续一个月以上。

3.部分缓解:治疗后肿块缩小≥50％,症状改善持续一个月以上。

【 出院标准 】

凡达到临床治愈或完全缓解标准,病情相对稳定者可出院。

( 康金旺 )

第三节 胃 炎 消化内科诊疗指南及操作规范

急性胃炎

【 病史采集 】

1.病因:各种物理、化学、生物因素等。

2.症状:上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热,重者有脱水、酸中毒或休克等。

【 物理检查 】

上腹或脐周轻压痛,肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。

【 辅助检查 】

1.实验室检查:血、便常规、血电解质。

2.胃镜检查:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。

3.Ｘ线检查:胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。

【 诊断要点 】

1.临床表现:上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。

2.体征:上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。 消化内科诊疗指南及操作规范

3.胃镜:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。

【 鉴别诊断 】

1.早期急性阑尾炎。

2.急性胆囊炎。

3.急性胰腺炎。

【 治疗原则 】

1.一般治疗:去除病因、卧床休息,进清淡流质饮食,必要时禁食１～２餐。

2.对症治疗:

(1) 呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。

(2) 细菌感染所致者应给予抗生素。

(3) 腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。

【 疗效标准 】

治愈:急性症状消失。

【 出院标准 】

达到上述标准者可出院。

糜烂性胃炎

【 病史采集 】 消化内科诊疗指南及操作规范

1.病因:包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流与幽门螺杆菌感染等。

2.症状:在原发病的病程中突发上消化道出血,表现为呕血及黑粪。出血一般为少量、间歇性,可自行停止。大量出血可引起晕厥或休克。

【 物理检查 】

上腹或脐周轻压痛,肠鸣音稍亢进。大出血者可有休克表现。

【 辅助检查 】

1.实验室检查:红细胞、血红蛋白减少,粪便潜血阳性。

2.胃镜检查:发病24～48小时内行急诊胃镜检查,可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。

【 诊断要点 】

1.上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。

2.上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。

3.胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。

【 鉴别诊断 】 消化内科诊疗指南及操作规范

1.消化性溃疡。

2.食管贲门粘膜撕裂征。

3.胃癌。

4.食管胃底静脉曲张破裂出血。

【 治疗原则 】

1.积极治疗原发病,去除可能的致病因素。

2.呕血停止后给流质饮食。

3.静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,维持胃内pH>4。

4.弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。

5.小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

6.经内科治疗无效的大出血者,可考虑手术治疗。

【 疗效标准 】

1.治愈:症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。

2.好转:病情明显好转。

3.未愈:病因未能去除,反复出血并危及生命。 消化内科诊疗指南及操作规范

【 出院标准 】

凡达到临床治愈或好转标准者,病情相对稳定者可出院。

慢性胃炎

【 病史采集 】

1.病因:各种物理、化学与生物因素等。

2.症状:程度不同的消化不良症状,如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。

【 物理检查 】

主要体征:中上腹部触压痛,有典型贫血时,可出现舌萎缩与周围神经病变。

【 辅助检查 】

1.实验室检查:胃酸测定,血清胃泌素测定,幽门螺杆菌检查,或血清壁细胞抗体,内因子抗体,胃泌素抗体测定。

2.胃镜检查:

（1） 浅表性胃炎:粘膜充血、水肿,呈花斑状红白相间的改变,以红为主,表面有灰白或黄白色分泌物附着,消化内科诊疗指南及操作规范

可有散在出血点与局限性糜烂。

（2） 萎缩性胃炎:粘膜多呈淡红色或灰白色,也可有红白相间,以白为主,皱襞变细平坦,粘膜下血管透见如树枝状或网状。有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒,也可见到出血及糜烂灶。

3.Ｘ线检查:Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大,但有助于鉴别诊断。

【 诊断要点 】

诊断主要依据临床表现,胃镜检查与直视下胃粘膜活组织检查。

【 鉴别诊断 】

1.消化性溃疡。

2.胃癌。

3.慢性胆囊炎。

4.慢性胰腺炎。

【 治疗原则 】

1.一般治疗:去除病因,注意饮食,忌烟酒、浓茶等。

2.根除幽门螺杆菌治疗:对HP阳性者,可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑与羟氨苄青霉素二