DIC

DIC弥散性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是继发于不同疾病的临床病理综合征。

其基本特征是由于病理性凝血酶和纤溶酶的大量生成，导致广泛的微血栓形成、出血及脏器功能不全。

DIC的病因很多，发病机制也往往是多种机制的组合。

在我国，诱发DIC 的最常见病因是感染性疾病，其次为产科意外、肿瘤性疾病、外伤等。

无论何种病因引起的DIC，凝血酶和纤溶酶的过度生成为其共同特征。

临床表现血管栓塞症状系DIC早期症状之一。

由于血管内凝血块阻塞微血管，造成微血管的栓塞。

呈弥漫性，大血管栓塞较少。

依据栓塞部位不同，有不同的表现：（1）皮肤黏膜栓塞：最典型且易被发现。

（2）肺栓塞：表现为呼吸困难、发绀等为主的“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”。

（3）肾栓塞：轻者表现少尿或轻度氮质血症；重者则引起急性肾衰。

（4）脑栓塞：可引起抽搐、意识障碍，甚至昏迷，严重者发生脑水肿或脑疝。

（5）肝栓塞：一般不致发生致命性的肝功衰竭，但若累及肝静脉，则可引起致命的肝功衰竭。

出血倾向DIC患者有出血倾向，主要特点为皮肤、黏膜出现紫癜、瘀斑或血肿；瘀斑常为黑紫色、片状、坚硬而疼痛；手术切口、创面、肌肉或静脉穿刺处渗血不止，术中出血汹涌，但找不到明显出血点，为弥漫性，亦可出现胃肠道出血、胸膜、心包及中枢神经系统的出血等。

休克休克可引起DIC，而DIC发生后也可导致休克，二者互为作用，形成恶性循环。

D IC后发生休克主要是由于肺、肝及周围微血管阻塞，使肺动脉压及门脉压增高，回心血量减少，心排血量降低，动脉压下降，从而形成微循环的灌注不足。

同时缓激肽、组胺等的释放使小血管进一步扩张，血压下降，亦使微循环灌流障碍、缺氧、酸中毒，这些又可促进DIC的发展，互为因果，形成恶性循环。

溶血DIC引起溶血的原理主要是由于血管内凝血所形成的纤维蛋白条索状物，使微血管管径变小、扭曲，当血细胞通过时，即遭到机械性损伤，红细胞破裂发生血管内凝血。

急性溶血表现为发热、腰背酸痛、血红蛋白尿、黄疸、乏力、贫血等；慢性溶血表现为贫血、黄疸、乏力等。

并发症肺栓塞，可致急性呼吸窘迫综合征；肾栓塞，可致急性肾衰；脑栓塞，可致脑水肿或脑疝；肝栓塞，可致肝功能衰竭。

实验室检查筛选试验筛选试验包括血小板计数、凝血酶原时原时间及纤维蛋白原量。

纤溶活力试验纤溶活力试验包括凝血酶时时间、优球蛋白溶解时间、FOP、纤维蛋白溶酶原及3 P试验。

诊断DIC的诊断主要根据临床表现和有关的化验检查，应特别注意易发DIC的有关因素。

并应动态观察，以便及时处理。

病史主要是易诱发DIC的因素，如创伤、休克、感染以及肿瘤等。

临床表现凡有下列表现之一者，即应警惕DIC的可能性。

（1）小的出血难以止住者，流出血液不凝或形成的凝血块小而松散者。

（2）突然发生多部位栓塞或出血者。

（3）经抗休克治疗不好转，并迅速进展为难治性休克者。

（4）出现急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭或急性肾上腺皮质功能衰竭而能排除其他原因者。

（5）原因不明的贫血或原有的贫血加重，血涂片中有红细胞碎片者。

实验室检查（1）筛选试验：包括血小板计数、凝血酶原时原时间及纤维蛋白原量。

（2）纤溶活力试验：包括凝血酶时时间、优球蛋白溶解时间、FDP、纤维蛋白溶酶原及3P试验。

筛选试验3项异常者即可确诊；2项异常加纤溶活力试验2项者，亦可诊断为DIC；仅满足于1项筛选试验或完全不满足，但满足于4项纤溶活力试验者，应加上纤维蛋白血栓阳性这1项方可成立诊断。

鉴别诊断重症肝病重症肝病因凝血因子合成减少及可能同时存在的血小板减少而发生多部位的出血，易与DIC混淆。

重症肝病时肝功能损害突出，而突然发生的休克、微血管内血栓形成、微血管病性溶血及纤溶亢进较少见，Ⅷ：C及VWF：Ag可升高或正常，Ⅷ：C/VWF：Ag比值不变，有助于与DIC的鉴别。

原发性纤溶DIC继发性纤溶亢进通常须与原发性纤溶亢进区别。

由于后者无血管内凝血，故不存在血小板活化表现，血小板数量亦无明显减少；无微血管病性溶血表现；同时因为原发性纤溶的底物是纤维蛋白原，纤维蛋白肽A与肽B均未脱下，故FPA、FPB正常；3 P试验阴性；且原发性纤溶无D-二聚体和Bβ15～42肽键出现。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）本病有血小板减少和出血表现，易与DIC混淆。

TTP除血小板减少和出血外，通常还有微血管病性溶血、肾脏损害、神经系统症状及发热；多数无消耗性凝血，故凝血酶原时原时间、纤维蛋白原及因子Ⅷ：C一般正常；FPA、FPB、Bβ15～42多肽正常；3P试验阴性。

治疗DIC的治疗原则是序贯性，及时性，个体性及动态性。

主要治疗包括基础疾病处理及诱因清除，抗凝治疗，凝血因子补充，抗纤溶疗法，溶栓治疗及对症处理等。

除对症治疗外，既往多主张其他治疗可酌情同时进行。

但近年倾向按序贯方式治疗。

即按上述顺序，各种治疗逐项进行，只在前一项治疗未获满意疗效时，再行下一项治疗。

基础疾病治疗及诱因消除如控制感染、治疗肿瘤、处理产科疾病及外伤、纠正休克、缺氧、酸中毒等。

抗凝疗法抗凝治疗迄今仍是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤，重建凝血抗凝平衡的重要措施。

（1）肝素治疗①适应证：目前比较一致的认识是：肝素仍是目前DIC抗凝治疗的最重要药物。

下列情况的DIC患者，可考虑及早进行肝素治疗：A.不合血型的输血；B.羊水栓塞；C.急性白血病或其他肿瘤；D.感染性流产；E.暴发性紫癜；F.中暑；G.存在高凝状态之基础疾病，如子痫、肾病、肺心病及糖尿病等；H.亚急性或慢性DIC；I.急性DIC的早期；J.其他,如早产儿、腹水自体静脉输液及巨大海绵状血管瘤等。

感染性DIC，重症肝病DIC及新生儿DIC等，肝素使用尚存在争论。

②禁忌证：A.有手术或损伤创面未经良好止血者。

B.近期有大咯血之结核病或有大量出血之活动性溃疡者。

C.蛇毒所致之DIC。

D.晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进等。

③剂量：既往强调“足量”，如普通肝素（肝素钠）在急性DIC可用药4.5万～9万U/d。

近年来，随着对肝素作用认识的深入及制剂的改进，综合性治疗措施的应用等，已趋于小剂量用药。

常规或大剂量使用将增加或加重出血并发症。

常规肝素用量：急性DIC，1.5万～4.5万U/d，一般用1.5万U/d左右，每6h用量不超过7500U。

根据病情可连续使用3～5天。

小剂量低相对分子质量肝素[替地肝素（tedelparin，fragmin）]与常规肝素相比，前者生物利用度较高、抗因子Ⅹa作用较强，抗凝血酶作用较弱，对AT-Ⅲ的依赖性较小，较少导致血小板减少，抗凝作用较缓而出血并发症较少，近来得到广泛应用。

常用剂量为抗Ⅹa 75～150 U/（kg·d），连用5天。

据日本学者观察，以抗Ⅹa 75 U/（kg·d）更为安全有效。

④用法：既往强调持续静脉滴注，认为可维持稳定而安全的血浆抗凝浓度。

近年多主张每6小时1次，皮下注射。

低相对分子质量肝素目前主张每6小时1次，皮下注射，根据病情可连续用药3～5天。

（2）其他抗凝与抗血小板药物①丹参或复方丹参注射注射注射液：实验及临床研究表明，丹参具有一定的抗凝及抗血小板作用。

在DIC治疗中，本药具有疗效肯定、安全、无须严密血液学监护、无明显不良反应等优点。

它既可与肝素合用以减少后者之剂量，又可在慢性DIC、疑似病例及缺乏确诊及血液学监测实验条件下作为主要抗凝剂单独使用。

剂量：复方丹参注射注射注射液20～40ml，加入5%葡萄糖注射液100～200ml内快速静脉滴注，2～4次/d，可连用3～5天。

②右旋糖酐4酐40葡萄糖注射液：本药有抗血小板、补充血容量及疏通微循环作用，对DIC有一定辅助性治疗价值。

常用剂量每次500ml，静脉滴注，每天不超过100 0ml，可连用3～5天。

③双嘧达莫：通过抑制血小板内cAMP之代谢而抑制血小板聚集，有一定抗血栓作用。

每次用量200～500mg，置100～200ml输液内静脉滴注，2～3次/d。

滴注速度宜缓，以避免局部血管刺激。

④AT-Ⅲ：近年研究表明，AT-Ⅲ水平的消耗性降低约见于80%的急性DIC患者。

这既可降低人体抗凝活性，加速、加重DIC病理过程，也导致肝素治疗效果不佳及出血并发症增多。

因此适时适量补充AT-Ⅲ是DIC治疗中的关键措施之一。

AT-Ⅲ与肝素合用既可减少肝素用量，增加肝素疗效，又可减少肝素停用后的反弹性血栓形成倾向。

每次用量1500～3000U，持续静脉滴注，2～3次/d，根据病情可连用5～7天。

暂无AT-Ⅲ制剂时，可用全血或血浆每毫升分别含AT-Ⅲ1U或2U计算。

⑤阿司匹林：通过抑制前列腺素代谢而发挥抗血小板作用。

主要用于慢性或亚急性DIC，每次50～250mg，2～3次/d，可连续使用5～10天或更长时间。

⑥噻氯匹定（ticlopidine）：抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱聚的血小板聚集。

临床已用于防治脑血栓形成。

因血小板激活在DIC中发挥重要作用，该药可用于急性及慢性DIC治疗。

用法：250mg，2次/d，共用5～7天。

其副作用主要为出血倾向。

⑦其他中草药：国内文献报道川芎、三七、红花、桃仁、穿心莲等多种活血化瘀药物均有强度不等的抗凝或抗血小板作用，单独或联合应用于DIC的辅助性治疗，可获得较好疗效，其中川芎已有静脉注射制剂，每次20～30ml，1～2次/d，可连续使用1周以上。

血小板及凝血因子补充（1）适应证：①患者有较严重的血小板或凝血因子减少之确切证据。

②已清除病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制。

③近有学者认为某些基础疾病易于迅速消除的DIC患者，如病理产科及外伤等，或不宜使用肝素等抗凝治疗之患者，可在积极处理原发病的前提下，通过补充血小板或凝血因子而使DIC得到有效控制。

（2）主要制剂：①新鲜全血：可提供血小板及除组织因子以外的全部凝血因子。

为了迅速纠正急性DIC的低血小板及凝血因子状态，在患者心功能允许的条件下，可一次输血800～1500 ml，或按20～30ml/kg输入，以使血小板升至50×109/L以上，各种凝血因子升至50%以上。

为了避免因输入血小板及凝血因子而再次诱发或加重DIC，可在输血的同时按每毫升血（其他血液制品亦然）加入肝素5～10U（我们称此为肝素化血液制品输注）。

据笔者10余年的经验，此种方法既可避免DIC复燃之忧，又无诱发出血并发症之危险。

②新鲜血浆：除红细胞外，其他均与新鲜全血相同，惟血小板、凝血因子等浓度约提高1倍。

血浆可减少患者输入液体总量，避免心脏负荷过重，还可避免红细胞大量输入所致的血液黏度增高及因红细胞破碎，膜磷脂释放而出现的不利于DIC之因素。

有学者发现。

45min内输入新鲜血浆1000ml，可使患者因子Ⅷ：C活性由20%提高到100%，纤维蛋白原提高到1.0/L以上，血小板升至50×109/L以上。