DIC的发病机制和功能代谢变化..

DIC的原因和发病机制第⼀节DIC的原因和发病机制⼀、组织或细胞损伤★《组织或细胞损伤引起DIC 的机制》【重点】⼤⼿术、外伤、感染、产科意外（胎盘早剥，宫内死胎，⽺⽔栓塞）、恶性肿瘤或实质性脏器坏死等情况下，损伤组织或细胞表⾯暴露出组织因⼦并释放⼊⾎，凝⾎因⼦Ⅶ通过Ca2+与组织因⼦形成复合物同时因⼦Ⅶ被激活为活化的Ⅶa。

Ⅶa-TF复合物即可激活因⼦Ⅹ，通过传统通路启动外源性凝⾎系统，也可激活因⼦Ⅸ，通过选择通路启动内源性凝⾎系统，从⽽启动凝⾎反应。

⼆、⾎管内⽪损伤※《内源性凝⾎系统如何启动，⾎管内⽪细胞损伤的原因及其引起DIC的机制》【重点】内源性凝⾎系统的启动因⼦是Ⅻ因⼦。

表⾯带负电荷的物质（如胶原、内毒素等）与⾎液中的⽆活性的Ⅻ因⼦接触后，使Ⅻ因⼦中精氨酸残基⽴体构型发⽣改变。

作为丝氨酸蛋⽩酶活性部位的丝氨酸残基暴露，使其成为具有活性的Ⅻ因⼦（Ⅻa）。

另⼀⽅⾯，激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋⽩酶可⽔解Ⅻ或Ⅻa⽣成Ⅻf，Ⅻf作为激肽释放酶原激活物使激肽释放酶原变成激肽释放酶，后者进⼀步促进Ⅻ因⼦激活，加速内凝反应。

⽺⽔、转移的肿瘤细胞及其他异物颗粒在⾎液中通过表⾯接触，激活Ⅻ因⼦，可启动内源性凝⾎系统。

细菌、病毒、螺旋体、⾼热、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物以及内毒素等，在⼀定的条件下，均可损伤⾎管内⽪细胞。

内⽪细胞损伤，⼀⽅⾯，使带负电荷的胶原暴露，与⾎液中Ⅻ因⼦接触，激活Ⅻ因⼦，启动内源性凝⾎系统。

另⼀⽅⾯，内⽪细胞损伤，暴露组织因⼦或表达组织因⼦，也同时启动外源性凝⾎系统，导致DIC。

ⅩⅡ a和ⅩⅡf还可相继激活纤溶、激肽、补体系统，进⼀步促进DIC的发展。

三、⾎⼩板被激活，⾎细胞⼤量破坏（⼀）⾎⼩板被激活《膜糖蛋⽩的种类和功能》⾎⼩板质膜是⼀种典型的双层磷酯结构，在内层与外层磷酯间散布着膜糖蛋⽩（glucoprotein,GP），这些GP多数是⾎⼩板的受体。

⾎⼩板的聚集和粘附是通过GP介导的。

弥散性血管内凝血（DIC）概念:由于某些致病因子作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。

DIC的特征：广泛微血栓形成、凝血功能障碍凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝临床表现：出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血一、DIC的原因和发病机制引起DIC的原因很多，最常见的是感染性疾病。

DIC可以由单一因素或同时由多种原因引起。

其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。

（一）、DIC常见原因：感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术严重软组织创伤、大面积烧伤等1、凝血系统凝血过程三个阶段：内凝途径/外凝途径-→凝血活酶形成（Ⅹa、Ⅴ、PL、Ca2+）-→凝血酶生成-→纤维蛋白生成●凝血活酶形成的作用：●反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化；●诱导血小板的不可逆聚集；●激活Ⅻ、ⅩIII；●激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性（1）内源性凝血系统：血管内皮损伤-→接触胶原-→各种凝血因子（2）外源性凝血系统：组织损伤-→组织因子-→各种凝血因子共同途径是形成：凝血酶原激活物-→凝血酶原-→凝血酶-→纤维蛋白原-→纤维蛋白-→交联纤维蛋白凝块2、抗凝血系统（1）体液抗凝：组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统（2）细胞抗凝：单核巨噬细胞，肝细胞纤维蛋白降解产物：纤溶酶具有广泛的丝氨酸水解酶活性，能水解凝血终产物纤维蛋白生成可溶性的纤维蛋白降解产物，也能水解纤维蛋白原和其他多种凝血因子、血浆蛋白与组织蛋白。

（二）DIC的发生机制1.组织因子释放，启动凝血系统组织损伤（创伤、产科意外等）、肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏可释放大量组织因子（TF）入血＋Ca2＋＋F Ⅶ凝血酶原激活物凝血酶促进DIC发生常见于：1）.产科意外：约占DIC病例的8.6~20%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等。

弥散性血管内凝血（DIC）考纲：九、弥散性血管内凝血（DIC）1.病因和机制2.影响因素3.功能与代谢改变一、定义弥散性血管内凝血（DIC）——是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓（高凝状态），继而因凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强（低凝状态），机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。

主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。

二、病因三、发病机制（一）DIC的发生1.组织损伤——组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。

富含TF的组织有前列腺、肝、脑、肺、胰等2.血管内皮细胞损伤——凝血、抗凝调控失调3.血细胞破坏（1）红细胞大量破坏（2）白细胞的破坏或激活（3）血小板被激活4.促凝物质进入血液如：急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血、蛇毒，如锯鳞蝰蛇毒、肿瘤细胞、羊水……组织损伤后导致DIC的机制主要是A.PC——蛋白酶C——抗凝物质B.AT- Ⅲ——抗凝血酶Ⅲ——抗凝物质C.肝素——抗凝物质D.TFPI——组织因子途径抑制物——抗凝物质E.TF——组织因子——启动外源性凝血途径『正确答案』E引起DIC的常见原因不包括A.恶性肿瘤B.严重创伤C.严重感染D.异型输血E.蛇咬伤中毒『正确答案』E（二）DIC的发展发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓血液处于高凝状态·凝血时间↓·血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态，有出血表现·血小板计数↓·凝血酶原时间↓·纤维蛋白原含量↓·出血时间↑·凝血时间↑继发纤溶亢进期纤溶系统激活→产生大量纤溶酶；→纤维蛋白（原）降解产物形成明显出血·FDP↑·凝血酶时间↑·3P试验（+）DIC时，血液凝固性表现为A.凝固性增高B.凝固性降低C.凝固性先增高后降低D.凝固性先降低后增高E.凝固性无变化『正确答案』C急性DIC过程中，各种凝血因子均减少，其中减少最为明显的是A.纤维蛋白原B.凝血酶原C.Ca2+D.FⅫE.FⅤ『正确答案』A四、影响因素——DIC诱因（一）单核吞噬细胞系统功能受损（二）肝功能严重障碍（三）血液高凝状态（四）微循环障碍（五）医源性因素（一）单核吞噬细胞系统功能受损>>生理作用：单核吞噬细胞系统具有吞噬功能，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）等。

弥散性血管内凝血（DIC )：是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。

微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。

DIC的原因和发病机制1组织因子释放入血，启动外源性凝血系统2血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3血细胞大量破坏4其他促凝物质进入血液1红细胞破坏←血型不符输血、疟疾、PNH--阵发性睡眠性血红蛋白症①释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集; 膜磷脂浓缩凝聚大量凝血因子凝血2白细胞的破坏和激活。

原因：内毒素刺激，白血病治疗。

机制：释放TF样物质，启动外凝系统3血小板激活。

原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损。

机制：激活、粘附、聚集急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶激活凝血酶原蛇毒激活凝血酶原，促进DIC发生肿瘤细胞分泌促凝物质激活FⅩ羊水含有组织因子样物质抗原抗体复合物活化FⅫ、血小板DIC时机体功能、代谢变化1出血2器官功能障碍3休克4贫血皮肤瘀斑，紫癜。

呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血出血机制(一)凝血物质被消耗而减少(二)纤溶系统激活(三)FDP、FgDP形成。

FDP：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP,FgDP）。

功能：妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

微血管内微血栓大量形成→器官缺血、缺氧→组织坏死→功能衰竭肾上腺---沃弗综合征DIC时，红细胞粘着、悬挂在纤维蛋白性微血栓网上，随血流冲击破裂而导致引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血。

外周血涂片中可见一些形态特殊的红细胞，称裂体细胞，是诊断DIC的重要参考指标。

凝血与抗凝血平衡紊乱(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance)1.凝血与抗凝血平衡2.弥散性血管内凝血定义组织因子TF3.DIC的发生机制4.DIC对机体的影响一．凝血与抗凝血平衡Coagulation-anticoagulation homeostasis Array一、凝血系统Coagulation Cascade1.三个阶段：1 .因子FX激活成FXa（凝血酶原激活物的形成）2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）（凝血酶的形成）3 .纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn)（纤维蛋白的形成）组织因子TF2.因子FX激活成FXa1. 外源性凝血途径(1) 组织因子（tissue factor,TF）(2) VII因子的激活VIIa，Xa组织因子, VIIa，Ca2+(3) 传统通路（classical pathway）(直接）+选择通路(alternative pathway) (IXa )2.内源性凝血途径（XII）(1) 接触激活（带负电荷物质）(2) 酶性激活PK-XI-HK-XII复合物激肽释放酶，纤溶酶和胰蛋白酶XII、XIIa→XIIf（碎片XIIf）3. 共同凝血途径（X）凝血瀑布反应过程凝血酶可使血小板活化，从而启动凝血过程。

血小板又可促进凝血因子产生，相互促进血小板不属于凝血系统，但参与血栓形成过程!二、抗凝血系统1. 细胞抗凝（1）单核吞噬细胞系统（吞噬凝血因子）（2）肝脏合成抗凝物质AT-III, PC，Plg灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C抗凝血酶Ⅲ (AT-III) 肝素 TFPI（1）蛋白质C （protein C, PC ） 肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM)：与凝血酶结合形成活化的蛋白C活性蛋白C （APC) ，使凝血因子Va, VIIIa 失活;限制Xa 与pt 结合；促t-PA, u-PA 释放，促纤溶（2）抗凝血酶III （antithrombin III,AT-III ） 肝脏、VEC 合成, 主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。