加强医疗照射防护的重点工作

・述评・基金项目:国家自然科学基金项目(39870236,30170294)作者单位:100088　中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所加强医疗照射防护的重点工作郑钧正 20世纪90年代以来,放射学(X 射线诊断学)、介入放射学、核医学、放射肿瘤学(放射治疗学)等电离辐射医学应用蓬勃发展并不断广泛普及,接受各种医疗照射的受检者与患者越来越多,UNSCE AR 2000年报告书进一步证实:医疗照射是不断增加的最大的人工电离辐射照射来源。

面广量多的医疗照射防护,已经成为涉及所有公众成员并且惠及子孙后代的重要公共卫生问题,理所当然地日益受到社会各界的普遍关注。

因而,充分重视医疗照射防护是电离辐射防护(放射防护)领域新进展的突出特点。

为趋利避害,同时促进电离辐射医学应用(医用辐射)更好地发展,切实加强医疗照射防护是21世纪初放射防护领域的重点课题。

纵观国际、国内的相关现状与进展,笔者认为,当前大力加强医疗照射防护必须努力做好以下六方面重点工作。

一、抓住契机认真贯彻实施新基本标准我国第四代放射防护基本标准———《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(G B 1887122002),其一个突出特点是不同于历代基本标准,前所未有地强调医疗照射防护。

这是适应医用辐射蓬勃发展的迫切需要,推动提高我国医疗照射防护水平的有力保证。

与国际接轨的新基本标准,紧密结合我国实际来采纳“国际基本安全标准”(I BSS ,1996)的主要原则,把ICRP 第60号出版物提出的“医疗照射防护体系”具体化,同时及时吸纳了ICRP 、I AE A 的有关新出版物精神,并依据“九五”期间全国医疗照射水平调查研究的结果(见《中华放射医学与防护杂志》2000年第20卷“增刊”),遵照制定国家标准的导则(G B 111)组织条款,用一万多字篇幅比较系统和全面地提出医疗照射防护要求。

新基本标准G B 1887122002突出强化对医疗照射的控制,必然对社会各界产生重要影响,为进一步提高我国医疗照射的防护水平带来了很好契机。

同时,新基本标准对医疗照射防护提出一系列新的更高要求,增加了标准贯彻实施的难度。

因此必须加大宣传贯彻新基本标准的力度,并让各级放射防护审管部门、各系统有关主管部门、各地的各级医疗机构都重视贯彻实施新基本标准,让放射防护学、放射学、核医学、放射肿瘤学等有关各界专业技术人员和管理人员乃至广大公众成员都掌握或了解新基本标准的有关规定,从而切实发挥新基本标准的作用。

二、不断健全配套的相关法规与标准体系放射防护基础结构(in frastructure )的第一要素就是建立、健全放射防护法规与标准体系。

这样加强监督管理和指导放射防护实践才有章可循。

标准与法规是相辅相成的,标准的实施应与相关法律法规、部门规章或地方法规协调贯彻执行;良好的放射防护技术措施必须靠有效的放射防护监督管理去实现。

此外,基本标准再详细也不可能面面俱到,尤其各种医疗照射类型繁多、差别很大,针对各类专项医疗照射的具体要求,应由基本标准派生出一系列次级专项标准去加以具体规范(参见我国医用辐射及其防护标准体系的现状与展望.辐射防护,2000,20:2662274)。

建议全国放射卫生防护标准委员会以及全国医用电器标准化技术委员会等有关标委会共同努力,协调做好放射防护新基本标准与相关次级专项标准的衔接工作。

一方面规划好我国医用辐射防护标准子体系,并不断充实健全;另一方面,当前必须加快清理、调整、修订与新基本标准不协调的已有次级专项标准。

这也是标准化工作的光荣历史使命。

三、深入开展医疗照射的质量保证工作受检者与患者的防护涉及许多环节,例如正确的临床判断和诊治结果的确切处理,有关医用辐射设备和相应设施的合理设计与安装使用,各种设备的质量控制,正确合理的操作技术等等。

这些均与医疗照射的质量保证密切相关。

医疗照射的质量保证与医疗照射的防护最优化目标一致,就实质而言,搞好医疗照射的质量保证,可在提高各种医疗照射质量的同时,从根本上保证受检者与患者所受医疗照射的防护与安全。

同时,这又是有效防范事故性医疗照射的关键之一。

在医疗照射的质量保证要求中,重要的是许可证持有者应根据基本标准和有关标准要求,制订一个合适的医疗照射质量保证大纲。

制订医疗照射质量保证大纲时应注意邀请诸如医学物理、放射药物学等有关领域的合格专家参加。

这是因为各种医疗照射的质量保证,与相应医用辐射设备及其操作都调整到最佳状态密切相关,并与临床辐射剂量(或放射性药物活度)的测量密切相关。

除了有关执业医师和医技人员外,相关医学物理、放射药物学等合格专家的作用至关重要。

医疗照射质量保证大纲应包括:①健全的组织及相应的规章制度(包括应急预案等);②对各类型医用辐射设备有关物理参数进行调试时以及调试后定期进行的测量;③对患者诊断和治疗过程中所施行医疗照射的有关物理与临床因素的验证;④有关医疗照射施行程序和结果的记录;⑤辐射剂量测定和监测仪器的校准及工作条件的验证;⑥放射治疗质量保证大纲还应定期并独立地进行质量审核与评审。

放射防护界应当积极配合放射学界(含医学影像技术界)、核医学和放射肿瘤学界,深入开展医疗照射的质量保证工作,努力实现在达到诊断目的的同时尽可能合理减少受检者所受照射;准确给予患者治疗靶区恰到好处的照射剂量,力求获得最佳的医疗照射效果,提高各种放射诊断及治疗水平。

四、建立并不断完善放射诊断的医疗照射指导水平医疗照射防护只能遵循实践的正当性和防护最优化原则,剂量限值不适用于医疗照射。

但医疗照射的特殊性又导致其防护最优化留有很大余地。

国内外调查表明,以X射线诊断为例,同种检查所致受检者剂量竟可相差数个数量级,因此ICRP为推动医疗照射防护最优化,在第60号出版物充实医疗照射防护体系中引入了剂量约束新概念,推荐“对某些常用的诊断程序应考虑采用由适当的专业机构或审管机构选定的剂量约束或调查水平”。

建立恰当的医疗照射指导水平,用于约束放射诊断和核医学检查所致受检者剂量,旨在便于发现那些过分偏离防护最优化的情况,藉以有效指导采取优化措施改变不当状态。

医疗照射指导水平就是相当于参考水平中的调查水平,概念上完全不是某种剂量限值或剂量约束值。

我国新基本标准采纳I BSS这一做法,无疑是加强医疗照射防护最优化的有力措施。

但是,“九五”期间全国医疗照射水平调查研究,尚来不及把各种医疗照射剂量水平的调查研究在各地普遍深入开展。

依据国家自然科学基金项目“放射诊断的医疗照射指导水平研究”(39870236)的结果,新基本标准首次建立的放射诊断和核医学诊断医疗照射指导水平仍有待不断完善。

特别要指出,随着医用辐射设备和技术的进步,应及时修订相应的指导水平,以不断推动医疗照射防护最优化。

因此必须加强各类受检者的剂量监测与剂量估算评价,根据各地区不同情况,建立合适的各种放射诊断的医疗照射指导水平,从而引导合理降低每次检查所致受检者剂量,这是加强医疗照射防护的重中之重。

五、重点攻克X射线CT检查和介入放射学中的放射防护问题新近问世的64排螺旋CT在我国投入临床使用,反映了放射学设备的突飞猛进。

X2CT的不断升级换代,提高了疾病诊断效果。

然而X2CT的不断普及,显著增加了放射诊断医疗照射所致全民集体剂量。

据报道,英国1989年X2CT检查仅占X射线诊断2%,但所致该国国民集体剂量约占20%;而1997年,X2CT检查所致集体剂量已上升至40%。

我国深圳市1998年X2CT检查年频率为每千人口1914人次,只占全部X射线诊断检查年频率318%,但X2CT检查所致深圳市居民集体剂量的份额达2511%。

我国X2CT拥有量居世界第3位(仅次于日本和美国),尤其增长速度非常快。

鉴于X2 CT检查对受检者所致剂量不小,应高度重视其合理应用,并特别注意加强X2CT的质量控制(QC)检测,优化选取操作参数,合理降低受检者剂量。

同时应充分关注各地引进一些二手X2CT问题,必须严格把好准入关,决不能让不合格的设备投入使用。

介入放射学防护是必须大力加强调查研究解决的又一重点。

诸如经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PT C A)、射频消融术(RFA)、先天性心脏病介入治疗等对患者及相关工作人员均导致较大剂量照射,而介入放射学操作的特殊性又增加了放射防护的难度,亟待从所用的有关设备、配套防护设施与用品、操作技术、辐射剂量监测、放射防护与安全管理等方面采取相应措施。

六、加强医疗照射防护的监督管理和防护培训为切实加强医疗照射防护,推动提高我国医疗照射的防护水平,还必须抓好加强医疗照射防护监督管理和放射防护培训这两个环节。

新基本标准G B1887122002要求对施行医疗照射“强制实行许可制度”,充分表明了加强监督管理的重要性。

我国开展各种医用辐射技术服务的医疗机构遍及城乡,各地发展不平衡,设备与人员等条件参差不齐。

要有效统一规范医疗照射的防护与安全行为,必须靠国家———省级———地市级———县级放射卫生防护监督管理网络,认认真真贯彻执行有关法规与标准;并把全国医疗照射调查研究的成果,以及有关国家自然科学基金项目等科研成果,转化到加强医疗照射防护管理的实际应用中,提高放射防护监督管理水平。

众所周知大力培植全员安全文化素养对防护与安全的重要作用,尤其各种医用辐射技术发展很快,知识不断更新;特别是要把突出强调医疗照射防护的这一体现国际放射防护领域新进展的共识变成行动,必须加强对各级各类人员的医疗照射防护教育与培训,从而提高有关人员实施法规标准的主观能动性。

近代医学放射学(包括介入放射学、核医学、放射肿瘤学等)的迅速发展得益于诸多相关学科(包括计算机技术等)的交叉融合,因而这些学科的知识更新速度非常快。

同样道理,要切实搞好医学中的放射防护与安全,需要医学放射学界与放射防护界加强横向交流与互动。

放射防护人员不了解医学放射学的新进展和临床实际,就不可能有的放矢地提出其中的具体防护对策。

而医学人员不掌握放射防护的基本知识和新进展,也无法在实际工作中提高贯彻实施放射防护法规标准的主观能动性。

搞好放射防护培训,提高所有工作人员与管理人员的防护意识和业务素质,确保医学放射工作人员具备相应资格是做好医用辐射防护工作的关键。

ICRP反复重申:“没有足够技术能力的人,不得操作放射学设备;没有足够的有关电离辐射物理特性及危害效应知识的人,不得执行放射学程序”(见ICRP第34号和第73号出版物)。

随着医学放射学的不断发展,现在各科临床医师都有更多机会参与医疗照射,因此应从医学院校培养医学生开始抓起,并且通过上岗前、后的继续教育,加强相关人员的放射防护培训。

同时,医疗照射的对象几乎涉及到绝大多数的公众成员,还应当加强医疗照射防护的科普宣传教育,强化了放射防护意识的医患双方积极配合,是正确合理应用医用辐射技术的重要基础。