控制性低中心静脉 PPT课件

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体位
在应用LCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位 （头低15º，特伦德伦伯体位），采用该体位有两 个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作 引起的血容量减少，同时也弥补了因进行LCVP技 术而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加 肾小球滤过率，保护LCVP期间病人的肾功能，这 一点已在动物实验中得到证明。而临床上，尽管 LCVP期间一些病人会出现少尿，但术后肾功能衰 竭的比率并没有增加，因此，小剂量的多巴胺与 甘露醇并不是常规应用。McCombs等[7]证明，头 低脚高位能增加肾小球滤过率和血浆心钠素的浓 度，对肾功能具有保护作用；
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Yung等[3]通过对39例病人进行观察，结果 发现IVCP和CVP平均差别为0.33mmHg； Litmanovitch等[4]研究也提示，胸腔和腹腔 CVP明显相关（r=0.974）；Walsh等[5]对60 例病人进行IVCP和右房压相关性的研究， 结果提示两者的压力是一致的
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LCVP减少肝脏切除时出血量的途径是通过降低 CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静 脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少， 同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横 断肝实质的时候出血减少；同时手术过程中维持 较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，有 利于肝脏的游离，便于手术解剖肝脏的后部和主 要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血 变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大 为减少[6]。
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液体控制
LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也 是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻 醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段： 第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离 完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面 止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大 量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱 导时不会发生血流动力学的明显改变，而 在控制性LCVP技术中，

2022腹腔镜肝切除术中控制性低中心静脉压技术实施要点与意外处理（全文）摘要控制性低中心静脉压（CLCVP ）技术的合理实施，可减少腹腔镜肝切除术中出血、提供清晰手术视野、促进病损精准切除、实现病人术后加速康复，因此，近年来在临床上逐渐得到广泛应用。

然而，这项技术有一定难度，若实施不当可能导致病人器官功能受损；因此，对麻醉医生的临床能力提出了较高要求。

CLCVP 技术的合理实施，首先应严格掌握其适应证、禁忌证；其次需在完善的〃麻醉镇痛、镇静和抗应激〃基础上进行限制性补液，同时辅以输注心血管活性药物、调节手术体位、优化通气等治疗措施；最后应确保过程中病人循环功能稳定、重要器官灌注正常。

CLCVP技术实施过程中可能发生CO2气栓、低氧血症、酸中毒和以急性肾功能损伤为代表的器官功能损害等意外事件，影响手术进行和病人预后。

因此，围手术期应对可能的并发症进行积极预防、动态管理、及时处理。

麻醉科医师在掌握上述实施要点和意外防治方法的前提下，通过不断实践、合理运用CLCVP技术，可为腹腔镜肝切除术提供良好手术条件，协助术者微创、精准切除肝脏病损，同时保障病人安全、促进快速康复。

肝脏是血流丰富的器官。

肝脏手术中减少切面出血既可对器官和生命产生保护作用，又可使手术野清晰，提高手术质量。

常用减少肝脏切面出血的方法包括第一肝门阻断，减少入肝血流；降低中心静脉压（CVP ）,疏导出肝血流。

控制性低中心静脉压(CLCVP )已在临床上得到广泛应用。

大量文献证实：应用麻醉综合措施控制CVP < 5 cmH20( 1 cmH20=0.098 kPa )可显著减少肝脏手术的出血量，但难点在于同时保证器官灌注。

既往文献报道实施CLCVP的术后急性肾损伤:AKI发生率可高达16%[ 1-2 ], 但随着技术的提高，现在许多医院已达到实施CLCVP与否与AKI发生率(1%~2%)无关的水平[3]01 CLCVP的适应证和禁忌证成功实施CLCVP与病人病情、外科术者的技术和当值麻醉医师的掌控能力均相关，属于动态的多因素复杂情况。

单腔中心静脉导管
双腔中心静脉导管
三腔中心静脉导管
血 透 专 用
主要由管腔、圆形末端、翼形接头和锁定装置等组成。本 产品的管腔和圆形末端主要采用不透X射线的聚氨酯（PU） 制成，翼形接头和锁定装置等主要采用丙烯腈-丁二烯-苯乙 烯共聚物（ABS）制成。经环氧乙烷灭菌，一次性使用。
单腔静脉导管
导管
长度 15cm Fr 6 Ga 14
措施：做好交接班，观察置管刻度；严密观察；做好教育指 导。
7.感染 诱因：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。 护理措施：置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酊和 75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定 。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管 脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生 ，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。
护理措施：回抽血液做血气分析；立即拔出，局部加压5～ 10分钟。 4.淋巴管损伤 诱因:锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有 淋巴导管、左侧有胸导管汇入，因淋巴管管径变异较大， 有误穿刺可能。
措施：穿刺成功后，必须有明显回血，否则重新穿刺。
5.心房纤颤 诱因：若导管过深，导管进入右心房，直接刺激右心房，出 现心房纤颤。
措施：将导管退出少许即可。
6.导管脱出及移位 诱因：1）置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外 静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力 作用下相对容易脱出。 2）敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别 在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。 3）年龄 血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管 的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导 致导管脱出。 4）晚间睡眠 晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出 导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未 能及时发现敷贴松开致导管脱出。

入14~15厘米深度，锁骨下静脉途径的导管送入15~16厘米深度，股静脉途径
的导管送入25~30厘米深度。 注意:不要将导丝末端一起送入体内源自.ARROW (8)
导管置入后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证 明导管尖端在静脉血管中。然后，将不会立即使用的管径中注入肝 素生理盐水以防止凝血。缝合点缝. 在皮肤上固定。
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* 颈内静脉穿刺置管术 * 锁骨下静脉穿刺置管术 * 股静脉穿刺置管术
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穿刺部位：上腔静脉
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选择RIJV穿刺优于LIJV
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
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穿刺部位：上腔静脉
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穿刺部位：下腔静脉
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ARROW 中心静脉导管 独特的四大专利设计
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• 导管堵塞输液不畅时，先用抗凝剂抽吸见 有血块吸出再注入抗凝剂，不可用力加压 冲导管，防止血块栓塞，更不可用导丝通 管使血凝块直接进入血循环。
• 取血样时应缓慢抽取以免溶血 • 为防止导管不小心滑出，穿刺/换药后一
定要将导管体外部分牢固固定。 • 正确记录每天出入液量，每分钟输液速度。
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导管堵塞的处理
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导管堵塞的处理
步骤5：旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停 留一段时间，以便发生作用
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导管堵塞的处理
步骤6：用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通。 弃去回抽的血液
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导管堵塞的处理
步骤7：用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫 升生理盐水。 *遵循规范的冲洗方式
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导管堵塞的处理
ARROW (5)
当将要插入的导管较粗时（如：7F以上），需要用刀片将穿刺点的皮肤 切开部分，以防置管时阻力太大。