工程现场踏勘情况记录表

5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6、施工现场“三通一平”是否完成
7、是否违法提前开工
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
此表一式两份，建设单位、施工许可证发放部门各执一份。
岳西县建筑工程施工许可现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额Leabharlann 联系人职务联系方式
固定电话
手机
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内容
踏勘记录
备注
1、施工区域内地上物是否全部拆除
2、申报工程位置与现场踏勘位置是否符合规划总平面图
3、各类地下管线资料施工齐全，并制定了安全保护措施
4、施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在

附件：
工程现场踏勘情况记录表（一）
2012年月日
附件：
工程现场踏勘情况记录表（一）
2012年月日
工程现场踏勘情况记录表（二）
2012年11月15日
沁阳市单项工程备案表
备注：此表由施工企业填写，备案时需提供现场五大员原件。

沁阳市单项工程备案表
备注：此表由施工企业填写，备案时需提供现场五大员原件。

目录
一、工程现场踏勘表（建设单位盖章）
二、单项工程备案表（施工单位盖章）
三、劳务企业资质及劳务合同
四、项目部组成人员一览表及相关职称证书复印件
五、监理人员名单及证书复印件
六、项目经理证书及五大员上岗证书复印件
七、开工前施工准备
八、工程款支付合同
九、民工工资支付办法
十、施工合同
十一、施工前现场全貌图片
附件、施工组织设计。

工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现ห้องสมุดไป่ตู้
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。

5 项目周边有预埋水管道等 6 项目周边有输油管道等
水泄漏引发的其它 施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免 事故、环境污染 压轧地下管道。
火灾、油泄漏引发 的其它事故、环境 污染
施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免 靠近输油管道。
7 交叉作业，周边有大型机械 碰撞；高空坠物 施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底。
现场踏勘记录表
项目名称：
记录人（安全员）：
记录时间：
序 号
环境、职业健康、安全信息
1 项目周边有学校、居民区
影响/危害 噪声
控制措施与方案
合理安排施工时间，控制噪声排放，夜间（22：00至凌晨6：00期间） 施工，尽量避免敲打等噪声源的产生3
项目周边有油库或可燃气管道 、储运站等
有( ) 无此项( )
车辆伤害 火灾
合理安排运输线路、时间，防止上学/放学及人流高峰期通过上述区域
严格实行动火工作票制度，施工前办理动火工作票，作业前进行安全 技术交底，施工期间安全监护到位，作业完毕关闭电源气源，消除一 切明火，避免死灰复燃。
4
项目周边有电缆沟或预埋电缆
触电；供电中断引 发的其它事故
施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底,施工车辆避免 压轧电缆沟或预埋电缆。
踏勘记录 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( ) 有( )
无此项( )
8
项目周边是否有脱硝用的液 氨，即氨站
火星点燃后容易燃 施工前做好记录，现场做好标识，施工前进行安全交底。严禁人、机 烧甚至爆炸 靠近，相对隔离；配备足够量灭火器；周边“严禁烟火”等警告标识 牌。