工程现场踏勘情况记录表

工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现ห้องสมุดไป่ตู้
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。

工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明

工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
联系方式
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除
4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施
踏勘人员签字：
年 月 日
年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9.现场照片
（附后）
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年 月 日

洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：