副节瘤误诊2例的麻醉处理分析

咽部非何杰金淋巴瘤误诊2例分析刘云成作者单位:内蒙古牙克石市人民医院耳鼻咽喉科022150【主题词】　淋巴瘤,非霍奇金/诊断;误诊【中图分类号】　R733.410.53 【文献标识码】　B 【文章编号】　1009-6647(2007)19-4564-01 对咽部非何杰金淋巴瘤误诊2例分析如下。

1　病历摘要例1:女,38岁。

无明显诱因出现咽痛、发热半月余,吞咽时咽痛加重。

体温最高时达38.6℃,伴周身不适、乏力。

无呼吸困难及声嘶,无咳嗽、咳痰、咳血及胸痛。

曾在家口服消炎药1周症状无减轻,近日咽痛加重,不思饮食,消瘦,来院求治。

我科以急性扁桃体炎收住院治疗。

查体:T 37.5℃,P 19次/min,BP 120/80mm Hg 。

神清语利,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。

心肺及腹部未见异常。

耳、鼻及侯部未见异常。

口咽部:双侧扁桃体Ⅱ度充血,表面可见白色分泌物附着,右侧舌腭弓及扁桃体表面可见散在的大小约为1.5mm ×1.5mm 大小的数个溃疡面,咽后壁轻度充血。

鼻咽部检查未见异常。

尿常规及肝肾功能检查均正常。

血常规:W BC 13.0×109/L ,N 0.79,L 0.21。

咽拭子培养及菌培养:化脓性球菌生长,先锋Ⅴ、链霉素等敏感,青霉素及克林霉素耐药。

故给予先锋Ⅴ3.0,2次/d 静滴,2周后患者发热消失,咽痛缓解,血常规复查正常,右侧咽部仍有溃疡,自动出院。

2个月后患者咽痛再次加重,到北京协和医院诊治,经3次病检,诊断为咽部非何杰金淋巴瘤。

给予放化疗,咽痛消失,溃疡明显好转。

此后回我院定期进行了3次化疗,目前患者一般状况良,无咽痛,咽部溃疡消失。

例2:男,46岁。

因咽部异物感伴疼痛在当地镇医院诊断为急性咽炎,给予头孢曲松钠静滴,庆大霉素、地塞米松超声雾化吸入治疗1周症状无减轻,发现左颈上部一淋巴结肿大,故来我院耳鼻咽喉科以咽部肿物收入院治疗。

经查血、尿常规及肝、肾功能均正常,胸部正位片未见异常。

查体:T 37.9℃,P 20次/min,BP 130/85mm Hg 。

专科检查:耳、鼻及喉部未见异常,咽部:咽黏膜轻度充血,右扁桃体Ⅰ度,左扁桃体Ⅲ度肿大呈球形,表面光滑无异常分泌物,咽后壁有少量淋巴滤泡增生。

左颈上部胸锁乳突肌前缘可触及一肿大的淋巴结,质韧,可活动。

给予阿奇霉素0.5及替硝唑0.4,1次/d ,静滴3d 后发热消失,自觉咽痛略减轻。

当日在咽黏膜表面麻醉下行左扁桃体上极活检术,3d 后病检报告为:扁桃体慢性炎症。

于是同患者及家属说明后再次行活检,钳取扁桃体中部及下极2块组织送检,3d 后病检回报:咽部非何杰金淋巴瘤。

转肿瘤医院治疗。

2　讨论扁桃体恶性肿瘤约占咽部恶性肿瘤的57.8%,以癌肿稍多,恶性淋巴瘤略少,但本科发现这两例患者均属于后者。

非何杰金淋巴瘤多发生于表浅淋巴结,以颈部淋巴结最多见,其次为腋下和腹股沟淋巴结,并可累及纵隔、肠系膜和腹膜后等深部淋巴结。

近1/3的非何杰金淋巴瘤发生于淋巴结外的淋巴组织,如咽淋巴环、扁桃体、胃肠和皮肤等。

非何杰金淋巴瘤是免疫系统的肿瘤,以瘤细胞来源为基础的免疫功能分为B 细胞、T 细胞和组织细胞型三大类及不同亚型[1]。

多数患者起病缓慢,早期多无症状,主要表现为无痛性淋巴结肿大,晚期病变可累及多处淋巴结或其他器官,并引起不同的症状。

本文2例非何杰金淋巴瘤均原发于扁桃体,且合并咽部急性感染。

由于该病的分类及临床表现较复杂,基层医院相对少见,容易诊断为炎性病变误诊、误治,延误病情。

故对咽部异物感、咽喉痛,咽部长期溃疡,一侧扁桃体肿大,伴同侧颈部淋巴结肿大,给予抗炎治疗无效者,应高度怀疑为扁桃体恶性肿瘤,常规取活检。

由于肿瘤常伴溃烂、坏死及取材部位欠准确等原因,有时在光镜下对恶性细胞难以发现及定性,往往需反复活检确诊。

若多次活检未证实者,可切除扁桃体送病检[2],以便确诊后给予及时正确的治疗。

【参考文献】[1]　武忠弼.病理学[M ].4版.北京:人民卫生出版社,2000:318.[2]　黄选兆,汪洁宝.临床耳鼻咽喉科学[M ].4版.北京:人民卫生出版社,1995:398.收稿日期:2007-05-14;修回日期:2007-06-18 责任编辑:魏建副节瘤误诊2例的麻醉处理分析纪凡层,仪福霞,庞军涛【主题词】　腹膜后肿瘤/诊断;副神经节瘤,肾上腺外/诊断;误诊;麻醉;人类【中图分类号】　R 739.4 【文献标识码】　B 【文章编号】　1009-6647(2007)19-4564-02 现将副节瘤误诊2例的麻醉处理分析如下。

1　病历摘要例1:男,67岁。

食道癌术后发现腹部肿物入院。

拟在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。

入室BP 150/85mm Hg ,HR 85次/m in,手术开腹后探查时患者烦躁,静脉咪唑安定2mg ,芬太尼0.1mg ,5min 后患者仍烦躁不安,BP 221/145mm Hg 。

静脉应用乌拉地尔12.5mg ,BP 180/95mm Hg ,HR 91次/min ,给予乌拉地尔12.5mg,BP 175/93mm Hg ,HR 93次/min 。

暂停手体液输注,瘤体切除后BP为55/30mm Hg,HR84次/m in,多巴胺5mg,3min后BP为115/75mm Hg,术中共输注贺斯1000ml,乳酸林格氏液1500ml。

术后随访患者BP110/75 mm Hg,HR85次/min,无明显波动,病理报告为嗜铬性副节瘤。

例2:男,42岁。

因腹部疼痛半个月,右腹部肿物入院。

术前BP110/70mm Hg,ECG示窦速(120次/min)。

拟在硬膜外麻醉下行肿物切除术。

入室BP106/70mm Hg,HR150次/min,开腹探查肿物时BP为150/95mm Hg,HR130次/min。

应用酚妥拉明,美托洛尔控制BP和HR,同时给予晶体、胶体液输注。

夹闭瘤蒂时BP骤降至50/30mm Hg,HR升至170次/min,多巴胺10mg,美托洛尔2mg,BP140/82m m Hg,HR115次/ min。

瘤体切除后BP93/56mm Hg,HR105次/min,去甲肾上腺素静脉滴注后BP115/78mm Hg,HR105次/min,术中共输贺斯1500ml,乳酸林格氏液2500ml,尿量600ml。

术后调整去甲肾上腺素静脉滴注速度维持收缩血压100～120mm Hg, HR90次/min,无明显波动。

病理报告为嗜铬性副节瘤。

2　讨论副神经节在体内广泛分布,沿颅底部至盆腔中轴两侧,一组副神经节组织分布在头颈部,另一组属交感肾上腺副神经节组织,这些副神经节组织来源的肿瘤称副节瘤[1]。

原发于肾上腺髓质者称嗜铬细胞瘤,肾上腺外的副节瘤又分嗜铬性和非嗜铬性。

副神经节瘤常分布于腹主动脉旁神经丛,腹膜后副节瘤发生率低,常因肿瘤位置深,潜在间隙很大,若不表现出显著的内分泌功能,则早期症状不明显。

腹膜后肾上腺外的副节瘤,多属功能性的嗜铬细胞瘤,患者可表现为头痛、心悸及多汗的三联症。

部分患者病情发展迅速,表现为急进性高血压过程而出现高血压危象,并易发生直立性低血压。

实验室检查可发现血、尿儿茶酚胺及其代谢产物增高。

副神经节瘤对放疗、化疗均不敏感,早期彻底清除肿瘤组织是治疗副神经节瘤的有效途径。

但是由于腹膜后副节瘤缺乏特异的临床表现,临床诊断困难,有文献报道该病术前误诊率97%～100%[2]。

对于副节瘤的患者往往术前准备不足,对于副节瘤的术中应急麻醉处理显的尤为重要,术中密切观察血压、心率,尤其在手术探查、挤压瘤体时血压骤然升高,排除其他因素后,即可高度怀疑功能性副节瘤。

暂停手术,开放至少两条以上的输液通路,有条件可行中心静脉置管监测中心静脉压。

准备酚妥拉明、去甲肾上腺素、艾司洛尔、多巴胺、异丙肾等药物,同时输注胶体液,依手术进程和血压状况,调整剂量维持血压正常稳定。

副节瘤切除后,血压一般骤降,如中心静脉压低,表示血容量不足,应补充适量全血或血浆,必要时也可静脉滴注适量去甲肾上腺素,但不可用缩血管药来代替补充血容量。

副节瘤的临床表现有多样性,对升压和降压药使用量个体差异颇大,在应用药物降压的同时要及时补充液体,防止血容量的不足,否则血压容易波动。

严格控制输液量、补液速度和观察尿量,有条件可行中心静脉压监测。

手术开腹后患者烦躁,常被认为麻醉效果欠佳,给予辅助药物麻醉。

但例1患者的烦躁是高血压引起的,并非麻醉效果欠佳的原因。

由于外科和麻醉医师对本病缺乏足够认识,以致例2患者的窦速未能与本病联系,术前用药为阿托品,阿托品不正确的应用造成例2患者入室的HR为150次/m in。

【参考文献】[1]　刘复生,刘彤华.肿瘤病理学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:1364.[2]　林坚,李绍林,卢全书.腹膜后化学感受器瘤的诊治[J].实用肿瘤杂志,1999,14(6):374-375.收稿日期:2007-05-05;修回日期:2007-06-10 责任编辑:郭怀勇急性出血性坏死性胰腺炎不同首发症状误诊死亡2例分析章升国,瞿勇强,于建云,孙瑞芬,梁芸丹,李军鹰,雷普平【主题词】　低血钾,胃肠出血/并发症;胰腺炎/诊断;误诊【中图分类号】　R816.5 【文献标识码】　B 【文章编号】　1009-6647(2007)19-4565-02 对急性出血性坏死性胰腺炎不同首发症状误诊死亡2例分析如下。

1　病历摘要例1:男,42岁。

以全身酸痛、无力、呕吐等感冒症状,到某镇卫生室就诊。

诊断为低血钾症,给予输液及补钾后,病情未见好转。

送到县医院诊治,血电解质检验示钾为2.76mmol/L。

以重症低血钾症收入院,给予静脉补钾及口服补钾后,检测血钾进行性下降至1.96mmo l/L。

经抢救无效死亡。

解剖检查:心脏大小正常,左心室前壁6cm×5cm范围内见有散在斑点状出血。

左冠状动脉前降支轻微粥样硬化。

腹腔内左上腹部、小网膜囊腔胰腺处见有血性液体,量约100ml左右。

胰腺周围见有血性液体,量约30ml左右,胰腺质地较韧,表面有灰白色斑块,切面见黑色可疑出血区,间质可见灰白色斑点状改变。

右下腹距回盲部15cm处可见长度为30cm大小的回肠颜色发生改变,呈暗黄色。

病理检验:冠状血管粥样病变,血管内膜增厚,管腔狭窄Ⅲ级。

双肺肺组织严重水肿、实变,肺泡腔内充满大量渗出液,部分肺泡腔内见出血,间质血管淤血。

胰腺小叶和腺泡大片出血坏死,间质水肿。

包膜和间质内上述部分胰腺实质也呈灰白色。