采集标本错误不良事件分析

不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

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采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

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标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。

下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。

一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的.有关采集方面的错误。

二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。

三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。

采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。

采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。

标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。

标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。

增加医护人员工作负担和心理压力。

标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。

容易引发医患纠纷。

五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。

按照标本采集规定选择合适的容器。

标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。

采集标本时再次核对患者信息是否正确。

按照相应的操作规程和规范进行采集。

采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。

标本应在规定的时间内及时安全的送检。

采集标本时做好职业防护。

六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。

立即上报护士长。

主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。

填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。

案例分析患者，王某，女，74岁。

不良事件标本容器错误讨论记录范文一、讨论时间与参与人员时间：[具体日期和时间]参与人员：检验科的李医生、护理部的张护士长、标本采集科室的小王护士以及科室主任赵主任。

二、事件回顾小王护士（有点懊恼）：“事情是这样的，今天早上在采集患者[患者姓名]的血液标本时，我一时疏忽，拿错了标本容器。

本来应该用抗凝管采集的血液，我错拿成了普通干燥管。

”李医生（皱着眉头）：“这可有点麻烦啊。

我们在检测的时候才发现这个问题，标本已经不符合检测要求了，只能让患者重新采血。

”三、不良影响讨论1. 对患者的影响张护士长（担忧地）：“这对患者来说就多挨了一针啊。

患者本来就身体不舒服，又要再被扎一次，心里肯定不好受。

而且这也可能影响患者对我们医护人员的信任度。

”小王护士（低着头）：“是的，护士长。

我当时就觉得特别愧疚，患者还很疑惑为什么要重新采血，我都不知道怎么解释好。

”2. 对检验结果和医疗工作流程的影响李医生（严肃地）：“从检验这边来说，因为容器错误，检测结果肯定是不准确的。

我们要重新采集标本再检测，这就耽误了检测时间。

如果这个标本是用于紧急诊断的，可能会延误患者的治疗。

而且这种错误也打乱了我们整个工作流程，本来按照流程，标本采集正确的话，我们检测完就可以及时把结果反馈给医生，医生就能根据结果制定治疗方案。

现在全乱套了。

”赵主任（点点头）：“没错，医疗工作是一个环环相扣的系统，一个小环节出错，可能会引发一系列的问题。

”四、原因分析1. 个人因素小王护士（自责地）：“我觉得主要是我自己的问题。

当时可能是太忙了，脑子一乱就拿错了。

而且我对不同标本容器的使用场景没有牢记于心，这是我的业务知识不扎实。

”张护士长（温和地）：“小王啊，忙不是借口。

不过你能认识到自己业务知识的不足是好事，我们要从这次事件中吸取教训。

”2. 管理因素赵主任（思考着）：“我觉得我们在管理上也有漏洞。

标本容器的放置可能不够合理，没有做到分类明确，容易让人拿错。

检验科不合格标本的分类统计分析原因及改进对策检验科是医疗技术部门中的重要组成部分，其主要职责是对各种医疗检验样本进行分析、检测并给出相应的诊断结果。

然而，在日常工作中，难免会出现不合格标本的情况，这不仅会严重影响医疗质量和安全，也会增加医疗事故的风险。

作为检验科人员，我们需要认真了解和分析不合格标本的原因，制定相应的改进对策，以减少不良事件的发生。

本文将对不合格标本进行分类统计分析，探讨其原因及改进对策。

一、不合格标本分类1.采集不当：包括采样时间不当、采样部位错误、采集工具不规范等。

2.标本处理不当：包括标本储存温度不合适、标本反复冻融、标本传递不及时、标本容器漏液等。

3.标本标识错误：包括病人信息登记不规范、标本标识不清晰、标本混淆等。

4.检测操作不当：包括操作流程不规范、试剂使用不当、仪器维护不及时等。

1. 采集不当主要原因是操作人员的能力不足，未经过专业培训，缺乏标准操作流程的指导和规范。

此外，操作人员的工作态度和习惯也对标本采集质量产生了很大的影响。

一些患者的身体状况不佳，可能会出现一些不可预知的情况，如果操作人员没有处理好这些情况，就会产生采样不当的情况。

2. 标本处理不当标本处理不当的原因主要是由于标本管理制度不完善、操作人员的专业知识不足、工作态度不认真等因素造成的。

此外，一些人工操作的不利影响因素，比如环境温度过高过低，洁净度不高等也会对标本处理产生负面影响。

3. 标本标识错误标本标识错误主要发生在人为因素控制不当的情况下。

比如，有时操作人员懒于多次嘱咐病人填写相应的信息，也有一些操作人员误认为常见病人信息都是常识，随意把标本标识，以致引起混淆。

4. 检测操作不当检测操作不当主要是由于操作人员的不规范操作、仪器使用不当、试剂不合格造成的。

此外，测量过程中不及时调整实验条件，条件控制不好，也会对检测结果产生负面影响。

三、不合格标本改进对策加强操作人员的培训，规范操作流程和能力，完善采集和操作规范。

护理不良事件持续改进记录本一、事件概述事件时间：2024年5月1日上午8:30事件地点：XX医院事件主体：护士甲事件内容：护士甲在为病人采集血液标本时，由于不注意操作规范，导致血沉标本凝血，影响了病人的检查时间和检查结果的准确性。

二、事件分析1.事件原因（1）护士甲在采集血液标本时没有正确执行操作规范，未按照要求缓慢而均匀地采集血液。

（2）护士甲在操作过程中可能回采过快，导致血液凝固。

（3）护士甲未及时观察病人的禁止活动，可能导致病人血液凝固的情况得不到及时处理。

2.事件后果（1）由于血液标本的凝固，导致病人需要重新采集血液标本，延长了病人的等待和就诊时间。

（2）因为血液凝固，病人的检查结果可能与真实情况不符，影响了后续的诊断和治疗。

3.事件责任（1）护士甲作为执行标本采集的护士，应对操作规范有足够的认知，并且正确执行操作步骤。

（2）护士甲应该注重对病人的观察和处理，及时发现问题并进行纠正。

三、改进措施1.加强培训（1）对所有参与血液标本采集的护士进行培训，重点讲解血液标本采集的操作规范和注意事项，并进行操作演示和实操训练。

（2）提醒护士甲关注并学习相关操作规范，增强操作技能和专业知识。

2.建立监测机制（1）建立血液标本采集的质控小组，定期对护士进行操作质量的评估和监测。

（2）定期组织护士甲参加操作技能培训和考核，确保其操作的规范和准确性。

3.加强沟通与团队协作（1）建议护士甲与其他护士进行经验交流，在实践中发现问题及时求助和共享经验。

（2）鼓励护士甲与相关科室和医生建立良好的沟通和协作关系，共同提高血液标本采集质量。

四、改进效果评估1.定期评估护士甲的操作质量，并与改进前进行比较，评估改进措施的有效性。

2.对采集血液标本的操作规范进行监测和记录，及时发现问题并进行纠正。

五、其他1.事件发生后，护士甲已经接受了必要的惩罚，并表示会认真反思和改进自己的操作。

2.对护士甲进行一定的心理辅导，帮助其减轻心理负担，保持良好的工作状态和态度。

不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。

不良事件标本容器错误讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]办公室。

参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、检验室工作人员[检验员姓名]、科室医生[医生姓名]一、事件回顾。

护士长（严肃地）：“今天咱们聚在一起，主要是讨论一下前几天发生的那个标本容器错误的不良事件。

大家都知道，这事儿虽然看起来不大，但影响可不小。

护士甲，你先说说当时的情况吧。

”二、影响分析。

# （一）对患者的影响。

医生（皱着眉头）：“这个错误可不能小看啊。

从患者的角度来说，标本容器错误可能导致检验结果不准确。

如果因为这个错误结果影响了我们对患者病情的判断，那可就耽误治疗了。

比如说，如果本来患者的某项指标是很关键的诊断依据，因为容器错误导致数值偏差，我们可能会做出错误的诊断方案，那患者得多遭罪啊，说不定还会延长住院时间，增加医疗费用呢。

”# （二）对科室工作流程的影响。

护士长（点头认同）：“没错，这对我们科室的工作流程也产生了不良影响。

首先就是效率降低了，本来这个标本送过去就能正常检验的，结果因为容器错误，得重新采集，这一来一回，浪费了不少时间。

而且这还打乱了整个检验的安排，后面等着这个结果的其他工作也都被耽搁了。

”# （三）对医院形象的影响。

检验员（无奈地耸耸肩）：“这事儿要是传出去，对咱们医院的形象也不好啊。

患者来咱们这儿看病，就是相信咱们的专业性。

这么一个小小的标本容器错误，可能会让患者觉得咱们医院管理不严谨，做事不细心，从而降低对咱们医院的信任度。

”三、原因分析。

# （一）个人因素。

护士甲（自责地）：“我知道这次主要是我的问题，当时太忙了，心里就想着赶紧把事情做完，没有按照规定仔细核对容器。

我应该更加细心一点的，这是我的工作失误。

”医生（安慰道）：“忙不是借口啊，咱们在这种时候更得保持冷静，按照流程来。

不过这也提醒我们，大家在工作压力大的时候，都可能会出现这种疏忽。

”# （二）培训与教育方面。

护士长（思考着说）：“我觉得咱们在培训和教育方面可能也存在一些不足。

采集标本错误不良事件分析
在心血管病科一病区，采血管标识错误成为了不良事件，我们进行了鱼骨图原因分析。

发现了认知因素、管理因素和行为因素等多个方面存在问题。

护士对检验项目和采血管的熟悉程度不够，思想重视和工作责任心不强，采血和标本采集方面的知识培训不够，护理风险教育不够到位等等。

同时，护士长的监督不到位，双人核对走形式，工作环境嘈杂等问题也对此起了一定的作用。

此外，黏贴检验条码时思想不集中，未严格执行查对制度等行为因素也是导致采血管标识错误的原因之一。

针对上述问题，我们采用PDCA循环分析，制定了以下
目标和计划。

目标是将采集标本错误发生率降至最低，并实施流程标准化、检查经常化和损害最低化。

计划包括护士长带领病区护士研究并考核查对制度、标本采集、静脉采血技术操作，严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本，严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本，以及组织全科护士研究标本采集相关知识。

同时，我们还制定了一系列具体的检查、处理和标准化措施，包括护士长或质控小组检查查护士长定对制度、标本采集操作流程等，护士长检查病人标本采集
员分析讨论会，护士长检查标本采集流程改进工作是否规范，以及护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对错误的发生情况等。

我们相信，通过这些措施的实施，我们能够有效地降低采集标本错误发生率，提高护士的采血技术水平和责任心，确保患者的安全和健康。