姓名单位
性别职别
年龄入院日期
婚姻病史采取日期
籍贯病史记录日期
民族病史陈述者
通信地址
主诉
现病史
既往史平素健康状况：良好一般较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史无有过敏原：临床表现：
外伤史
手术史
系统回顾
呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗
循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸
泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿
造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛
代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经
肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩
神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：
从事工作：
地方病地区居住情况：
性生活史：
嗜烟(无 有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未 已)约_____年
嗜酒(无偶有 经常) 约_____年，平均_____两／日
其他：
婚姻史：结婚年龄
配偶情况
月经史：初潮年龄月经周期（天）
行经期（天）末次月经时间（LMP ）或绝经年龄 初潮___岁 每次持续____ 天 末次月经日期________ 绝经年龄___岁 周期_____天
经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)
生育史：(有／无)子 个 女 个
妊娠_____次 顺产____胎 流产____胎 早产____胎 死产____胎 难产及病情：
家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
父：健在 患病 已故 死因
母：健在 患病 已故 死因
兄弟姐妹： 子女及其他：
体 格 检 查
生命征：体温_____℃ 脉搏____次／分 呼吸_____次／分 血压 ____／mmHg
一般状况:发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质
体型：消瘦 肥胖
面容：无病容 急性 慢性病容 其他：
表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋
体位：自主 被动 强迫( ) 步态：正常 不正常( )
神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄
配合检查：合作 不合作
皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着
皮疹：无 有 (类型及分布 )
皮下出血：无 有 (类型及分布 )
毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )
温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退
水肿：无有(部位及程度) 肝掌：无有
蜘蛛痣：无有(部位数目) 其他：
淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)
头部：
头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅) 其他异常：压痛包块凹陷(部位)
眼：眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)
眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血
角膜：正常异常(左右)
眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)
巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)
瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm
对光反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)
近视力：视力表阅读视力(左右)
其他：
耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右) 外耳道分泌物：无有(左右性质)
乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右) 鼻：外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物) 鼻窦压痛：无有(部位：)
口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)
舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)
齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线
齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—
扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物)
咽：(无充血充血淋巴滤泡增生) 声音：正常嘶哑
颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)
颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)
颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)
甲状腺：正常肿大 (左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬
其他异常：压痛震颤血管杂音
胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸
膨隆或凹陷(左右) 心前区膨隆胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物 )
肺:
视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱 )
肋间隙:正常增宽变窄(部位： )
触诊：语颤正常异常：左右 (增强减弱 )
胸膜摩擦感: 无有 (部位： )
皮下捻发感: 无有 (部位： )
叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图) 过清音鼓音
肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻
锁骨中线:右______肋间，左_____肋间
腋中线:右______肋间，左_______肋间
移动度：右______cm，左_____cm
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常(性质、部位描写： )
啰音无有干性：鼾音哨笛音
湿性：粗中细湿啰音捻发音(部位见图) 语音传导正常异常：减弱增强(部位： )
胸膜摩擦音无有(部位： )
心:
视诊：心前区隆起无有
心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外 cm)
心尖搏动正常未见增强弥散
心前区异常搏动无有(部位： )
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清
震颤无有(部位时期 )
心包摩擦感无有
叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大 (右左 )(实测数据填于表内)
心相对浊音界
右（CM）肋间左（CM）
II
III
IV
V
锁骨中线距前正中线_____cm。
听诊：心率：次／分心律(齐不齐绝对不齐)
心音：S1 正常增强减弱分裂
S2 正常增强减弱分裂
S3 无有S4 无有A2 P2
额外心音：无奔马律(舒张期收缩期前重叠) 开瓣音其他
杂音：无有描述(部位时期强度性质传导) 心包摩擦音：(无有)
周围血管：无异常血管征枪击音Duroziez双重音水冲脉
毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他:
腹部：
视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围____cm) 舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失) 脐(正常凸出分泌物)
其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软腹肌紧张：无有(部位：) 压痛：无有(部位：) 反跳痛：无有(部位：)(部位见图)
液波震颤(无有) 振水声(无有)
腹部包块无有(部位大小见图示)
特征描述：
肝：未触及可触及：大小肋下_____cm 剑突下____cm
特征描述：
胆囊：未触及可触及：大小_____cm
压痛无有Murplay征
脾：未触及可触及：肋下_____cm
特征描述：
肾：未触及可触及: 大小硬度压痛移动度
输尿管压痛点无有(部位：)
叩诊：肝浊音界(存在缩小消失) 肝上界: 位于右锁骨中线______肋间
移动性浊音：阴性阳性
肾区叩痛:无有(左右)
. 听诊：肠呜音(正常亢进减弱消失) 气过水声(无有) 血管杂音：无有（部位）肛门外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱：正常畸形(侧前后凸) 棘突：压痛叩痛(部位：)活动度：正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩
Lasegue试验(左右) 下肢静脉曲张杵状指/趾: 无有(部位及特征：) 神经系统：腹壁反射(正常↑O ) 肌张力(正常↑↓)
肌力( 级) 肢体瘫痪: 无有(左右上下)
肱二头肌反射: 左(正常↓O ↑) 右(正常↓O ↑)
膝腱反射左(正常↓O ↑) 右(正常↓O ↑)
跟腱反射左(正常↓O ↑) 右(正常↓O ↑)
(符号↑表示亢进O表示消失↓表示减弱)
Htoffmann征(左右) Babinski征(左右) Oppenhelm征(左右)
Kernig征(左右) Brudzinski征(左右)
其他：
实验室及器械检查结果
（X线、CT、心电图、化验及其他相关检查）
小结
初步诊断：
经治医师：/
入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村 年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望闻切诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查
住院病历 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌
一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记
住院病历 姓名：程坤生性别：男 年龄：82岁职业：退休 民族：汉族婚姻：已婚 出生地：苏州市住址：苏州市虎丘区 入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉左上腹痛十余天 现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热， 大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体 重减轻4斤。 既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大 头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
XXX中医院 住院病历书写规范 说明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号） 2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》2012年版 3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号 4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》 5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》 目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录1.XXX中医院住院病历质量考评细则 附录2.运行病历质量考评标准（试行） 附录3.住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历
要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX中医院住院病历 第次住院记录门诊号
表格式住院病历 门诊号________ 病史 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况：良好一般较差 曾患疾病和传染病史： 预防接种史： 过敏史: 无有过敏原：临床表现： 外伤史： 手术史： 系统回顾（有打√无打○阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过） 呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难 循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥 消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂 造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛 内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改 变显著肥胖明显消廋毛发增多毛发脱落色素沉着性 功能减退闭经 肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 个人史：出生地 从事何种工作
地方病地区居住情况 冶游史 嗜烟（无有）约__年，平均___支/日。戒烟（未已）约___年 嗜酒（无偶有经常）约___年，平均___ 两/日 其他： 婚姻史：结婚年龄 配偶情况 月经史和生育史：初潮___岁，每次持续__天末次月经日期绝经年龄__岁周期__天经量（少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则） 妊娠___次顺产___胎流产___胎早产___胎死产___胎 难产及病情：（有/无）子___个女___个 家族史：父：健在患病（写出什么病）已故死因 母：健在患病（写出什么病）已故死因 兄弟姐妹： 子女及其他： 体格检查 生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他： 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位：自主被动强迫（） 步态：正常不正常（） 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作 皮肤黏膜: 色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着 皮疹：无有（类型及分布） 皮下出血：无有（类型及分布） 毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退 水肿：无有（部位及程度） 肝掌：无有蜘蛛痣：无有（部位） 其他： 淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征） 头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅） 其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏（无有）脱落（无有）倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血 角膜：正常异常（左右）
中医病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求
住院病历 姓名： ..... 性别：男 年龄：22岁职业：...... 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2014-8-18 9:00 记录日期：2014-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当 地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现 咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神 睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年， 多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史未婚未育，家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?
人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
入院记录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年月日时 婚况: 病史采集时间: 年月日时 职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
中医、中西医结合病历书写基本规范(试行) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容
住院病历 住院号： 姓名：年龄：性别：男□女□ 婚否：是□否□民族：职业： 现住址： 入院时间：记录时间： 病史陈述者：可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（） 曾患疾病及传染病史（） 预防接种史（） 过敏史: 无（）有（）过敏原（）临床表现（） 外伤史（） 手术史：） 其他： 系统回顾 呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温( )盗汗□ 循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□ 消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□ 食欲改变□
泌尿系统：尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□ 梅毒□ 血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□ 牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□ 内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□ 头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□ 神经系统：头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□ 运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□ 个人史：出生地（）事何种工作（）地方病地区( ) 冶游史（）烟（是否）约（）年，平均（）支/日戒烟（） 嗜酒（无偶有经常）约（）年，平均（）两/日 其他（）婚育史：结婚年龄（）配偶情况（）月经史和生育史：初潮（）岁每次持续（）天末次月经日期（）绝经年龄（）岁周期（） 经量(少一般多 ) 痛经（无有）经期（规则不规则） 妊娠（）次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎 难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个 其他： 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在（）患病（）已故（）死因（） 母：健在（）患病（）已故（）死因（） 兄弟姐妹（） 子女及其他（） 其他： 体格检查 生命体征：体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg 一般发育：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他： 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（） 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否 皮肤黏膜:色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着 皮疹：无有（类型及分布） 皮下出血：无有（类型及分布） 毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位 ) 温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准 2015年4月
＊＊中医院住院病历书写质量评估标准
说明: 一、医疗记录设百分制进行评价。 二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 三、用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级
病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： 本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。 （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 （三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 （四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。 四、各项说明： （一）单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告