腰椎间盘突出的特殊类型之一椎体内软骨结节详解演示文稿

•膨隆型 •突出型 •脱垂游离型 •Schomorl结节及 经骨突出型
❖ 各型与推拿治疗的关系
❖ 凸起型
❖ 纤维环不完整破裂，外层保持完整，在受压情况下，向破裂处突出。 ❖ 若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情可发展 ❖ 此时若能按医嘱休息或及时治疗，髓核可还纳，纤维环可修复
前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势
病因病理
❖ （一）病因
❖ 1、椎间盘退变（主因）：
成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）
营养靠淋巴渗透
髓核、纤维环含水量（ 90％、80％随年龄逐渐递减）
髓核蛋白多糖↓ 弹性（张力） ↓
髓核 胶原纤维 ↑
H2O↓ 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、
囊样变
摩擦、 挤压
退变
❖ 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的 诱因）
❖ 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史 ❖ 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致； ❖ 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2 ❖ 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者
（Schmorl），向前突出（经骨突出），后外/后突出（临床主要类型）
❖ 椎间盘突出位置分型
❖ 1、后外/后突出 的双侧型从后纵韧带向两侧突出， 神经根受压
❖ 2、中央型： 正中突出，出现马尾刺激症状。 3、单侧型： 髓核突出和神经根受压只限于一侧。
❖ 3、椎间盘突出的病理分型：
❖ 凸起型
游离型 破裂型
• 椎间关节退行性变：关节间隙变窄，软骨下骨质增生、硬化，边 缘骨赘形成，关节囊松弛，关节脱位。
• 韧带退行性变：纤维增生、硬化、钙化或骨化。 • 脊椎骨骼改变：骨髓水肿、脂肪沉积和骨质增生。 • 继发性改变：椎管、椎间孔及侧隐窝的继发性狭窄。

MRI
矢状位FSET2WI病变锥体局限性骨质缺损， 缺损区与同水平髓核呈等信号，信号强度均 匀，并与髓核相连，四周硬化带呈短T2信号， 由于脂肪沉积，黄骨髓转化也可为长T2信号， 游离骨块呈等及短T2信号。
矢状位SET1WI能清楚显示软骨结节边缘， 表现为局部终板浅弧形或楔形凹陷，凹陷内 组织信号与椎间盘信号一致，四周骨质硬化 区呈条状或带状短或长T1信号，凹陷区后缘 可见向后移位的不规则游离骨块，呈等及长 T1信号，椎间盘后纤维环也呈低信号影向后 膨出
LPMN的发病机制尚不十分清楚 ［1］ ，目前有几种 学说:（1）由于意外伤或运动伤的纵向挤压，屈曲和 旋转作用，致使骨突环与椎体间薄弱的软骨连接破坏、 分离，软骨板和髓核向后方移位。（2）软骨板先天 性缺陷，如骨化障碍形成的缺陷，血管沟、脊索突出 的残缺等，是其发生的病理基础。（3）椎体骨突环 尚未愈合前，其间的软骨连接较薄弱，当发生椎间盘 突出时，部分骨突环可自薄弱的骨软骨连接处撕脱， 间盘组织遂经此撕脱区突出形成软骨结节。国内较为 接受的观点是认为:椎体后缘软骨结节是边缘性软骨 结节的一种特殊类型 ［2］ ，其病理可能是在特殊的 解剖缺陷基础上，在漫长的日常生活中，脊柱不断承 受弯曲和压迫等外力作用，促进髓核冲击缺陷区而进 入椎体骨板，形成软骨结节 ［3］ ，其实质与椎体前 缘的椎缘骨及疝入椎体的Schmorls结节是相同的， 而只是产生的部位不同而已 ［4］ 。
椎体软骨结节
单裕清
椎体前缘软骨结节发病机制学说不一，包括 外伤、永存骨骺及椎间盘突出等，目前均倾 向于后者，即在异常外力的作用下诱发髓核 突出，使得椎体环状骨骺与椎体分离，形成 三角形骨块：而椎体后缘软骨结节曾被误认 为椎体后缘的撕脱性骨折，但手术病理证明 其发病及构成与椎缘骨类似，实际为边缘性 软骨结节的一种特殊类型。病变主要由疝入 的髓核和软骨成分、骨质缺损区及掀起的骨 块所构成，惟二者发生部位不同而已，故把 两者统称为椎体边缘软骨结节。

–
保守 治疗
适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内） 者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无明显 椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者。
1、绝对卧床休息：1月左右，3月内不弯腰。 2、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。 3、理疗：主要包括功能锻炼、按摩、微波、电
疗等。
4、硬膜外腔封闭：骶管封闭。 5、静脉用药：脱水、激素、及消炎止痛药。 6、介入治疗：胶原酶注射、经皮髓核切吸术、
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髓核突出后的转归及治疗
1、脱出髓核消失
毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织
2、髓核瘢痕化，体积缩小
水分吸收压迫减轻；症状减轻→ “治愈”
3、髓核增多压迫加重
4、髓核瘢痕化钙化压迫神经
保守 治疗
手术 治疗
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– 80%的病人可经此法缓解或治愈。
– 目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎 性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。
手术方法
1、后路椎板开窗髓核摘除术； 2、腰椎间盘镜下髓核摘除术； 3、后路腰椎间盘切除植骨融合内固定术； 4、Quadrant通道下椎间盘切除植骨固定术； 5、经侧路椎间孔镜下髓核摘除术。
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后路椎板开窗髓核 摘除术
切口大小－6cm左右
单侧椎板开窗
手术时间： 30～60分钟
激光消融术
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腰背肌功能锻炼图
式飞 燕
式拱 桥
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腰椎牵引的作用：
①减轻椎间盘压力； ②促进炎症消退； ③解除肌肉痉挛。
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手术 治疗
手术适应征

【骨与关节】特殊类型椎间盘突出--椎体后缘软骨结节
病例：
基本情况：患者，男性，腰痛半年
MRI图像：
图1 依次为T2WI sag 、T1WI sag、T2WI-FS sag
图2 T2WI 横断位
【影像所见】
S1后上角骨质缺损，L5/S1间盘髓核经缺损区向后突出；
【诊断意见】
S1后上缘软骨结节（后上中央型）
椎体后缘软骨结节
【定义】
指间盘疝入椎体后上缘或者后下缘形成骨质缺损，后方有一骨块突向椎管。

【机制】
在青少年时期，间盘结构疝入后缘骨结构与骨突环之间，推移骨突环向后移位。

好发于青少年，L5椎体常见，其次为S1椎体
【分型】
o上缘正中型
o上缘偏侧型
o下缘正中型
o下缘偏侧型
【临床症状】
突出物压迫硬膜囊、神经根，引起腰腿痛等相应的症状。

【影像表现】
①椎体后部出现骨质缺损，间盘（主要是髓核）经缺损区突出；
②后缘可见骨块，横置于椎体缺损区后并向椎管内突出，呈弧状或弓形条块状；
骨块与椎体关系：相连、一侧分离或完全分离；
③硬膜囊、神经根受压，椎管、侧隐窝狭窄；
实际上，椎体的前上角、前下角也可发生，称为椎缘骨/永存骨骺。

但其临床意义不大。