*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
某某高血压病和糖尿病新发病例登记报告管理方案为进一步做好辖区慢性非传染性疾病的检测工作，掌握辖区高血压病和糖尿病的发病、死亡及危险因素等情况，在充分总结恶性肿瘤、脑卒中登记报告工作经验的基础上，特制定本方案。
一、登记报告病种（一）高血压（二）糖尿病二、报病责任单位和责任人（一）责任单位：辖区各医疗卫生单位及下属的社康中心、辖区的社会医疗机构（二）责任报告人：辖区各医疗卫生单位门诊及住院部临床医生三、报病程序（一）院内报病程序1、各医院的门诊、住院医生，对当日确诊的新发高血压病、糖尿病病例，应及时填写病例报告卡（见附件），并在相应的登记本上登记。
2、各门诊和住院部病房设有专门的登记本，有专人负责报告卡的收集、整理和质量检查，并及时送本院防保科；防保科设专人负责全院病例报告卡的收集、检查和汇总登记工作。
3、各医院防保科对属于本院管辖范围内的病例报告卡进行复核后，移交本院社康办，由社康办将病例报告卡分发至各下属社康中心。
社康中心于每月3日前以电子邮件的形式上报区慢病防治院。
4、各社康中心新发现高血压病、糖尿病病例，应及时填写病例报告卡，并在相应的登记本上登记，于每月3日前以电子邮件的形式上报区慢病防治院（二）院外报病程序1、各医院防保科对不属于本院辖区的病例报告卡进行复核后，于每月3日前上报区慢病防治院。
2、辖区的社会医疗机构对当日确诊的新发高血压病、糖尿病病例，应及时填写病例报告卡，并在相应的登记本上登记，于每月3日前上报区慢病防治院。
3、区慢病防治院对辖区内的病例报告卡进行审核后，于每月5日前将病例报告卡分发至各社康中心。
四、报病要求（一）对象凡在某某辖区内各医院临床诊断的高血压病、糖尿病患者，均填写发病病例报告卡。
（二）疾病名称1、高血压病2、糖尿病（三）卡片填写要求卡片填写要求字迹工整、清楚；内容填写要准确、完整，不得缺项，杜绝逻辑性错误。
五、部门职责（一）建立健全医院内的报病管理制度，将报病工作纳入医院工作范围，列入绩效考核制度。
