社区高血压管理规范

高血压社区管理方案高血压社区管理方案1一、普查的目的意义和指导思想高血压疾病市一类严重危害群众身体健康的疾病，做到早发现、早诊断、早治疗，这是防治疾病的根本措施，是减少疾病死亡的重要手段，是防止群众因病致贫、因病返贫的有效途径，是政府为群众办实事、办好事、造福于民的“德政、民心”工程,符合广大人民群众的迫切愿望和要求。

这次高血压疾病普查工作通过对45周岁―75周岁的重点人群开展普查，及时发现高血压疾病，为早发现、早治疗提供科学的`依据，进一步提高广大人民群众的卫生知识水平和防病意识，保护农村生产力，促进农村经济和社会的全面发展。

二、普查对象和方法全乡45―75周岁人群为普查对象，初筛测查动脉血压，如测血压超过正常范围，次日早晨空腹到乡卫生院免费检测各项生化、心电、颈动脉彩超等项目，根据个人意愿，免费服用四年降压药物。

三、普查步骤（一）宣传发动阶段1、层层发动。

乡成立普查工作领导小组，并召开全乡高血压病普查工作动员大会，各村也要召开村民动员大会，并明确一名专职干部负责普查的宣传配合工作。

2、广泛宣传。

充分利用广播、宣传单、标语、横幅、咨询台和科普赶集等形式，在普查1―2天宣传发动，同时各村干部和乡村医生要深入农户家庭散发宣传单，确保群众知晓率超过90%，让广大群众知道本村普查的时间、顺序、地点及疾病普查的重要意义和注意事项。

3、义务培训。

乡卫生院举办培训班，对乡业务指导组成员、各村参与普查的业务人员及乡村医生进行培训。

（二）实施准备阶段1、表格印制。

高血压测量登记表、体检预约通知单、血压测量登记表、原始病历等统一印刷。

2、普查对象统计。

在广泛宣传发动的基础上，各村要动员组织村干部、村医生对本辖区内45―75周岁以上的人群进行统计和编号，并告知普查的时间和地点。

3、场地准备。

初筛普查点设在本村，具体地点各村自定。

普查点要做到出入方便、环境卫生良好，并有醒目的标志。

（三）具体实施阶段1、初筛。

各村在筛前两天要利用入户、广播等形式再次反复向群众宣传普查的时间地点和检查注意事项。

社区高血压护理措施一、社区高血压患者管理1. 建立高血压患者档案：社区护士应对社区居民的健康情况进行详细排查，建立高血压患者的个人档案，包括患者的个人信息、病史、用药情况、家庭地址等。

2. 定期随访：社区护士应定期对高血压患者进行电话随访和预约上门回访，了解患者的病情、服药情况和生活习惯，对患者的合理用药和采取的非药物干预措施进行指导。

3. 健康教育：社区护士应定期开展高血压知识的健康讲座，让患者互动并交流保健经验，根据患者存在的危险因素进行针对性的健康教育，提供个体性、可行性的健康教育处方。

4. 血压监测：教会患者及家属在家中正确测量血压的方法，指导患者养成自我监测血压的习惯。

二、高血压患者的护理措施1. 生活护理：高血压患者应保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠时间。

合理安排日常活动，避免剧烈运动，可以选择散步、打太极拳等适当的运动方式。

2. 饮食护理：高血压患者应遵循低盐、低脂、低胆固醇的饮食原则。

每天食盐摄入量应小于6克，减少油脂类的摄入，增加新鲜蔬菜和水果的摄入。

3. 用药护理：高血压患者应按照医嘱规律服药，不能擅自停药或更改药物剂量。

对于需要服用多种药物的患者，应注意药物的相互作用，避免不良反应的发生。

4. 心理护理：高血压患者应保持良好的心态，避免情绪波动过大，消除紧张和压抑的心理。

5. 体重控制：高血压患者应控制体重，肥胖者应减轻体重，以降低血压。

6. 定期体检：高血压患者应定期进行健康体检，及时了解自己的身体状况。

三、高血压患者的非药物治疗1. 戒烟限酒：高血压患者应戒烟限酒，避免烟酒对心血管系统的损害。

2. 控制血压：高血压患者应学会在家中正确测量血压，及时发现血压异常，及时调整治疗方案。

3. 放松训练：高血压患者可以尝试放松训练，如深呼吸、冥想、瑜伽等，有助于缓解压力，降低血压。

4. 社交活动：高血压患者应积极参与社交活动，保持良好的社交关系，有助于情绪调节和身心健康。

社区高血压疾病管理制度一、前言高血压是一种常见疾病，高血压患者在社区中的比例逐年增加。

由于高血压的不良影响，对患者的生活质量造成了很大的影响。

因此，社区需要建立一套有效的高血压疾病管理制度，以提供全面的、有效的治疗和管理服务，促进患者的康复，并减少相关并发症的发生。

二、社区高血压疾病管理机制1.建立健全的高血压筛查系统社区需要建立高血压筛查站，定期对居民进行高血压筛查。

对于已知高血压患者，定期进行血压监测，以及相关健康教育，提高患者对高血压疾病的认识和自我管理能力。

对于未知高血压患者，加强宣传和教育，提醒他们关注自身健康状况，及时进行血压检测。

2.建立高血压患者档案管理系统社区需要建立高血压患者档案管理系统，对已知高血压患者进行注册，并建立详细的档案资料。

档案管理系统包括患者的基本信息、健康状况、疾病诊断、治疗情况、并发症情况等信息，以便于医护人员进行全面的评估和治疗。

3.建立高血压患者健康管理团队建立高血压患者健康管理团队，团队成员包括医生、护士、社工、心理医生等专业人员。

团队成员要具备相应的专业水平，对患者的个人情况有充分的了解，能够提供全面、个性化的治疗和管理方案。

4.建立高血压患者定期随访制度对于已知高血压患者，建立定期随访制度，定期进行血压监测和评估，及时调整治疗方案，提供相关健康宣教，监测并发症的发生情况，有效控制疾病的进展。

5.建立高血压患者健康教育系统定期开展高血压患者健康教育活动，包括高血压的病因、病症、治疗方案、饮食调理、运动锻炼等方面的宣教，提高患者对高血压疾病的认识，增强自我管理能力。

三、社区高血压疾病管理服务1.高血压门诊服务社区提供高血压门诊服务，包括定期血压监测、药物治疗、健康宣教等服务。

2.健康管理服务社区提供高血压患者的健康管理服务，包括定期随访、评估、计划制定、协调服务等。

对于高危患者，建立健康管理方案，提供个性化的服务。

3.心理支持服务社区要提供心理支持服务，对高血压患者进行心理疏导，减轻患者的焦虑和压力，提高治疗效果。

高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。

根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。

一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。

1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。

2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。

3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。

4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。

(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。

2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。

指派专人对各医院和社区进行指导和催促。

3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。

4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。

(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。

2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。

3.落实医院-社区双向转诊工作。

接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。

将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。

4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。

5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。

(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。

一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

( 1 )测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。

( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。

( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

( 5 )了解患者服药情况。

(三)分类干预( 1 )对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

( 2 )对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 mmHg和(或者)舒张压≥90mmHg，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。

社区卫生服务——高血压分级管理一、引言高血压是一种常见的心血管疾病，已成为全球范围内的重大公共卫生问题。

在我国，随着经济社会的快速发展，人们的生活方式和饮食结构发生了巨大变化，导致高血压患病率逐年上升。

社区卫生服务作为公共卫生体系的重要组成部分，肩负着高血压的预防、诊疗、管理和教育工作。

高血压分级管理作为社区卫生服务的一项重要内容，旨在通过对高血压患者进行科学、规范的管理，降低高血压的并发症和死亡率，提高患者的生活质量。

二、高血压分级管理的意义1. 提高高血压患者的治疗效果：通过分级管理，社区卫生服务人员可以根据患者的病情严重程度、并发症情况等因素，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

2. 降低医疗成本：高血压分级管理有助于合理分配医疗资源，减少不必要的医疗支出，降低患者的经济负担。

3. 提高患者的生活质量：通过对高血压患者进行健康教育和管理，帮助患者养成良好的生活习惯，提高生活质量。

4. 减轻家庭和社会负担：高血压并发症会导致患者生活不能自理，增加家庭和社会的负担。

通过分级管理，可以有效降低并发症的发生率，减轻家庭和社会的负担。

5. 促进社区卫生服务的发展：高血压分级管理有助于提高社区卫生服务的专业水平，促进社区卫生服务的可持续发展。

三、高血压分级管理的实施策略1. 建立健全高血压筛查体系：社区卫生服务人员要定期开展高血压筛查工作，及时发现高血压患者，并进行登记、管理和随访。

2. 制定个性化治疗方案：根据患者的病情严重程度、并发症情况等因素，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗和健康教育等。

3. 加强健康教育：社区卫生服务人员要积极开展高血压健康教育，提高患者对高血压的认识，帮助患者养成良好的生活习惯。

4. 定期随访和评估：社区卫生服务人员要定期对高血压患者进行随访和评估，了解患者的病情变化，调整治疗方案。

5. 提高社区卫生服务人员的专业水平：加强社区卫生服务人员的培训和继续教育，提高其高血压分级管理的专业水平。

高血压的社区管理二、高血压的社区筛查1.健康档案（1）社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。

（2）将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。

2.体检体检发现高血压病人3.门诊就诊常规门诊就诊的高血压病人进行登记或输机。

4.其他途径的机会筛查如流行病调查等。

三、高血压的分层管理根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。

强化管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg和危险分层为高危和和高危的病人。

中度管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人一般管理对象：目前血压水平＜140/90mmHg的高血压病人。

四、随访与管理表一：高血压病人随访和管理内容五、转诊指征（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）1.初诊高血压转出指征：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损坏；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。

2、随诊高血压转出指征：（1）按治疗方案用药2—3月，血压仍不能达标；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。

（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）1、高血压的诊断已明确；2、治疗方案已确定；3、血压及伴随临床情况已控制稳定。

六、高血压社区管理的评价指标1.高血压管理覆盖率是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例计算公式:管理覆盖率＝登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100％辖区高血压患病总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。

社区高血压管理规范社区高血压管理规范1、引言社区高血压管理规范旨在建立高效、科学、规范的社区高血压管理体系，以促进居民健康，预防高血压相关并发症的发生，提高社区居民的生活质量和健康水平。

2、定义与分类2.1 高血压定义高血压是指收缩压和/或舒张压持续升高的一种慢性疾病，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。

2.2 分类根据血压水平分为：正常血压、正常高值、正高血压和3级高血压。

根据危险性分为：低危、中危和高危。

3、社区高血压管理流程3.1 高血压筛查3.1.1 居民登记及建立档案3.1.2 完善问卷调查、健康评估和生活方式指导3.1.3 测量血压并记录3.1.4 评估高血压患病风险3.2 高血压诊断与评估3.2.1 诊断标准和检查3.2.2 高血压病因和并发症评估3.2.3 肯定诊断和分级3.3 高血压治疗3.3.1 非药物治疗3.3.1.1 健康生活习惯指导3.3.1.2 饮食指导3.3.1.3 锻炼指导3.3.2 药物治疗3.3.2.1 药物选择3.3.2.2 药物使用注意事项3.3.2.3 药物疗效监测3.4 高血压并发症管理3.4.1 心血管病变的筛查和评估3.4.2 心脏和肾脏靶器官保护3.4.3 并发症的早期预防和治疗4、高血压随访4.1 随访频率和方式4.2 随访内容4.3 随访评估和记录5、质量管理与绩效评价5.1 建立质量管理体系5.2 监测和评价工作质量5.3 提升高血压管理的绩效水平法律名词及注释：1、高血压：指收缩压和/或舒张压持续升高的一种慢性疾病。

2、收缩压：指心脏收缩时血液对血管壁施加的压力。

3、舒张压：指心脏舒张时血液对血管壁施加的压力。

4、并发症：指由高血压引起的其他相关疾病或并发症。

5、目标血压：指治疗高血压时所追求的理想血压水平。

高血压的社区管理原发性高血压的病因和发病机制尚未完全阐明，但其主要的危险因素已明确。

针对高血压发生的主要危险因素，提出一系列高血压社区健康教育管理措施。

1．高血压的主要危险因素已有研究证实，肥胖、高盐饮食习惯、嗜酒、嗜烟、有高血压家族史、运动不足、精神紧张、生活不规律、过度疲劳或睡眠不足和高脂血症是高血压患者的主要危险因素。

可见，不良的生活方式是导致高血压的主要原因。

因此，针对整个人群，尤其是针以对社区居民的健康生活方式的宣传与教育，提高居民的健康意识，特别是提高高危人群的自我保健意识，促使他们主动采取有益于健康的行为方式，是当前预防和控制高血压最迫切的工作。

同时，进行全人群的多方面、综合的行为危险因素干预，以社区为基础，三级预防相结合，是控制高血压发病及高血压后遗症的根本措施。

2．高血压的社区健康教育管理措施2.1强化行政干预一个社区居民健康状况的好坏很大程度上取决于当地政府制定的卫生政策，而地方行政领导及相关决策人员对居民健康问题的重视程度以及他们的管理能力，又直接影响地方卫生政策制定的好坏。

高血压的患病率是社区人群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区人群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区管理需要行政的工作任务和社区发展规划之中。

要提供实施健康教育计划所必需的经济支持；为创造健康的社区环境制定必要的政策和制度；要改善社区卫生院的软件和硬件设施，如建立健全的高血压监测系统，以便及时收集社区居民高血压的发病情况、控制情况、死亡情况等，为制定高血压的防治措施提供科学依据。

2.2 制定社区健康教育计划要制度社区高血压健康教育计划，首先要收集以下这些基础资料：社区居民年龄在30岁以上者的基础血压、血脂、体重、饮食、嗜好、生活方式、精神状况等，统计整个社区高血压的高危人群数，高血压的发病情况等、死亡情况，病人的就医情况，控制病情的意识及采取的方法，居民的经济结构、教育水平，还有社区的自然环境和社会环境，可利用的人力和物力资源等。