本地变更执业机构申请表

编号：兼职律师转到外省执业机构申请表申请人原执业机构新执业机构工作单位填表日期河南省司法厅制说明一、适用范围本表适用于兼职律师“从河南省区域内执业机构转到外省执业机构”。

本表不适用于律师事务所（总所）派驻撤回（分所）律师，另有专表。

二、填表说明1、本表除“手签姓名”、“盖章日期”外，均应电脑填写，单面打印。

2、“政治面貌”选填：中共党员；民主党派（详细）；群众。

3、“资格证类别”选填：法律职业资格A证、法律职业资格B证、法律职业资格C证、律师资格。

4、“工作单位”填写在河南省的工作单位。

5、“兼职类别”选填：法学教育人员；法学研究人员。

6、“曾受执业行政处罚种类”选填：警告;罚款；没收违法所得；停止执业；吊销律师执业证书。

没有受过行政处罚的填“无”。

7、“执业机构主管机关”填写：市直属律所填写市司法局名称；县（区）直属律所填写县（区）司法局名称。

三、照片要求1、着装二选一，①男、女人员外着深色西装，内穿白色衬衣，系纯深色领带；②男、女人员外着律师袍，内着浅色衬衣，佩戴领巾。

2、男、女人员发型庄重，女性淡妆。

3、照片取蓝色背景，规格为二吋。

登记表的照片采用粘贴方式，不得直接在纸上打印。

另交一张以供打印执业证使用。

四、提交材料(一)《兼职律师转到外省执业机构申请表》；（二）《居民身份证》正反面复印件；（三）《法律职业资格证书（正副本）》复印件；或《律师资格证书》复印件。

五、注意事项1、申请变更执业机构应上交原《律师执业证》。

执业证遗失应在省级以上报纸发表遗失声明。

2、提交材料中所有复印件应当由审批人员核对原件，然后加盖与原件核对一致章。

六、存档数量申请材料一式两份。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：按照申请人身份证明所载姓名填写
医师资格证书编码：按照医师资格证书填写
医师执业证书编码：按照医师执业证书填写
填表时间：公历阿拉伯数字填写年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

医师执业注册、执业变更、执业备案填表重点。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：×××
医师资格证书编码：×××××
医师执业证书编码：×××××
填表时间：×年×月×日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构
备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业
备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、主要执业机
构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。