骨盆骨折的X线片及螺旋CT诊断价值的评估

实用医学影像杂志２０１４年１０月第１５卷第５期ＪＰＭＩ．Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．１５．Ｎｏ．５　ｋＶ　２种能量瞬时切换来进行能谱成像的扫描方式，能够提供　肺实质血流灌注的功能图像，它突破了传统螺旋ＣＴ多关注　肺动脉形态学改变而忽略了由于栓塞导致的肺血流灌注异　常的不足。由于物质对ｘ线的吸收系数随ｘ线能量的变化　而不同．利用任意两种能量谱就可以使物质分离出对Ｘ线吸　收系数不同的物质［４】。碘基图是以碘为基物质的ＣＴ能谱图　像，能很好地显示出体内含碘组织及其分布情况，并准确定　量分析出组织的碘含量。因此肺组织碘基图能够反映肺组织　血管床内碘物质的含量及分布，间接提示肺组织的血流分布　及灌注状况，这就使得ＣＴ对肺栓塞的诊断从传统的形态学　向功能学迈进了一大步ｌ　５＿。　本研究中１２例ＰＥ患者经过正规溶栓治疗，由ＰＥ导致　的严重胸闷、气短、咯血甚至休克等临床症状明显好转。复查　宝石能谱ＣＴ，ＣＴＰＡ显示治疗后肺动脉内栓子无明显增多，　治疗前的３８处栓子中有２２处体积较治疗前变小或者消失。　栓塞区肺组织碘含量较治疗前增加，由栓塞导致的肺组织血　流灌注降低得到明显改善，与临床症状的好转相一致，ＰＥ患　者治疗后好转。张岚等Ｅ６］在对１４例ＰＥ患者抗凝治疗前后肺　组织血流灌注情况的ｃＴ对照研究中也发现．随着患者血管　腔内栓子的变小或消失。相应栓塞血管支配区肺组织的血流　灌注情况明显好转，血流动力学得到不同程度的恢复，与本　研究的结果一致（图３，４）。有效的临床治疗能够使血管内栓　子发生溶解甚至完全消失、能够明显地改善栓塞区肺组织的　血流灌注，从而避免肺组织因缺血缺氧而发生组织坏死情况　的出现，相对于以往影像学检查仅以ＣＴＰＡ中肺动脉内栓子　的数量及大小变化为溶栓或抗凝治疗效果的评价指标，宝石　能谱ＣＴ碘基图对ＰＥ治疗前后肺组织碘含量的变化更为敏　・３６１・　感，能够动态地反映出ＰＥ引起肺血管的功能学改变，拓展了　ＣＴ的临床应用范围，可以作为临床对ＰＥ疗效评价的指标之　～（图５，６）。　宝石能谱ＣＴ通过单次增强扫描就能够得到反映肺实质　血流灌注功能的肺组织碘基图。对于ＰＥ的病情评估及疗效　评价提供重要依据，使得ｃＴ对ＰＥ的诊断从形态学向功能学　迈进，具有重要的临床应用价值。　参考文献　［１］Ｇｏｌｄｈａｂｅｒ　ＳＺ，Ｅｌｌｉｏｔｔ　ＣＧ．Ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｐａｒｔ　Ｉ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ［Ｊ３．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００３，　１０８（２２）：２７２６—２７２９．　［２］Ｙｅｈ　ＢＭ，Ｓｈｅｐｈｅｒｄ　ＪＡ，Ｗａｎｇ　ＺＪ，ｅｔ　ａ１．Ｄｕａｌ—ｅｎｅｒｇｙ　ａｎｄ　ｌｏｗ・ｋＶｐ　ＣＴ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｂｏｄｏｍｅｎ［Ｊ］．ＡＪＲ，２００９，１９３（１）：４７—５４．　［３］Ａｓｅｅｎｔｉ　Ｇ，Ｓｉｒａｇｕｓａ　Ｃ，Ｒａｃｃｈｉｕｓａ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｏｎｅ－ｔａｒｇｅｔｅｄ　ｄｕａｌ—　ｅｎｅｒｇｙ　ＣＴ：ａ　ｎｅｗ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｃａｌｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．　ＡＪＲ，２Ｑ１Ｏ，１９５（４）：９５３—９５８．　［４］Ｂｏｒｏｔｏａ　Ｋ，Ｒｅｍｙ　Ｊａｒｄｉｎａ　Ｍ，Ｆｌｏｈｒｂ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｄｕａｌ—ｓｏｕｒｃｅ　ＣＴ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｒａｄｉｏｌ，２００８，６８（３）：３７５—　３８４．　［５］Ｍｉｎ　ＪＫ，Ｓｗａｍｉｎａｔｈａｎ　ＲＶ，Ｖａｓｓ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉ　ｇｈ－ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ　ｍｕｈｉｄｅｔｅｃｔｏｒ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ　ｆｏｒ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａ￣ｅｒｙ　ｓｔｅｎｔｓ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｔｏ　ｓｔａｎｄａｒｄ—ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ　６４－ｄｅｔｅｃｔｏｒ　ｒｏｗ　ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ￣Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｃｏｍｐｕｔ　Ｔｏｍｏｇｒ，２００９，３：　２４６　２５１．　［６］张岚，吕磊，吴华伟，等．宝石ｃＴ对肺动脉栓塞后患者肺实质　血流灌注的定量分析［Ｊ］．中华医学杂志，２０１１，９１（４５）：３２０１－　３２０４．　（收稿日期：２０１４—０３—２６）　

骨盆骨折的Ｘ线片及螺旋ＣＴ诊断价值的评估　胡清军　骨盆结构复杂、位置重要、盆腔脏器较多，骨盆骨折十　分常见，创伤严重，死亡率可高达１０％～５０％，临床处理难度　较大［１］。Ｘ线片显示骨折、脱位能力有限，甚至导致误诊、误　治。螺旋ＣＴ断层较好地改善了上述情况．准确地显示了各种　病理状态，其应用价值是毋庸置疑的，但断面图像不够直观。　各种螺旋ＣＴ重建技术应用不仅体现在对骨折及移位的显示　能力，而且提高了空间展示能力，３６０。左右旋转、上下翻转。　立体直观显示骨盆结构与骨折线的位置、类型、走向、形状、　范围、骨折移位、关节脱位的情况　，增加了可视效果。笔者对　ｘ线检查与螺旋ＣＴ重建技术在骨盆骨折的应用作一探讨。　１资料与方法　１．１病例资料：收集２００９－－２０１４年间骨盆骨折患者２６例，　作者单位：２２１１１６江苏省徐州市铜山区中医院放射科　男性１４例．女性１２例，年龄１６～８９岁，平均年龄４７岁。均有　外伤史，其中车祸１６例，高处坠落６例，摔伤４例。并对上述　病例进行了手术及术后随访。　１．２检查方法：使用锐柯ＮＯＶＡ型ＤＲ成像系统，管电压７０　ｋｖ，管电流２００　ｍＡｓ，曝光时问０．４～０．５　ｓ。使用Ｓｉｅｍｅｎｓ公司　Ｓｏｍａｔｏｍ　Ｈｕａｎｙｕｅ螺旋ｃＴ机，层厚３　ｍｍ，螺距１．５，１３０　ｋＶ，　２４０　ｍＡｓ：扫描范围整个骨盆，采用骨算法，均进行多平面重　建（ＭＰＲ），三维表面遮盖显示（３Ｄ—ＳＳＤ）及最大密度投影　（ＭＩＰ）。获得ｘ线、轴位断层、多平面及三维重组图像。　１．３　图像分析：２位有经验的影像科主治医师、２位影像科住　院医师及骨科副主任医师共同阅片，以ＣＴ轴位断层图像为　依据，对ｘ线片、ＭＰＲ、ＳＳＤ及ＭＩＰ图像评价，并结合临床分　析。１条骨折线者为单骨折，２条或２条以上为多发骨折；关　・３６２・　实用医学影像杂志２０１４年１Ｏ月第１５卷第５期ＪＰＭＩ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１４　Ｖｏ１．１５．Ｎｏ．５　节脱位：骶髂关节及耻骨联合脱位情况，以正常关节间隙（骶　髂关节间隙３　ｍｍ、耻骨联合４．０—６．０　ｍｍ）为标准。　２结　果　２．１骨盆骨折分型及资料分析：本组按Ｔｉｌｅ分型，Ａ型１８　例，Ｂ型５例，Ｃ型３例。２６例中双侧骨折者２例，单侧及骶　骨骨折者２４例（左侧１１例，右侧１３例），合并骶髂关节脱位　１例、耻骨联合分离２例。髋骨、髂骨骨折１４例，骶骨骨折６　处．耻骨骨折１２例，坐骨骨折８例。　２．２骨盆骨折ｘ线片分析：采用骨盆Ｘ线片显示骨折线４６　处，发现３处骨折块来源不明，骶髂关节脱位１例，耻骨联合　分离２例。骨盆出口位发现骨盆前后位未能发现的骨折３　处，其中髂骨翼２处，骶骨１处，髂耻隆起１处，骨盆入口位　显示半骨盆前后移位２例。　２．３　ＣＴ轴位断层图像分析：ｃＴ轴位断层发现骨折线４９处，　发现ｘ线检查未能发现的裂缝骨折３例，能较为准确地判断　碎骨片的来源。对骨折移位及关节脱位显示较Ｘ线片明确。　２．４骨盆骨折ＭＰＲ图像分析：ＭＰＲ重建显示骨盆骨折５５　处，发现断层图像未能发现的短细骨折６处（６处均为平行于　扫描基线的短细骨折线）。对骨折端移位及关节脱位情况均　清晰显示，较好地显示了关节附近骨折向关节间隙移位情况　以及关节面完整性，其与横断面结合可显示所有骨折。　２．５骨盆骨折ＳＳＤ图像分析：ＳＳＤ显示骨盆骨折４６处，较　ＣＴ断层和ＭＰＲ均少，较好地显示骨折端移位及关节脱位的　空间位置，使图像与解剖概念有了明确定位，直观明了。３６０。　左右旋转、上下翻转增加了动感，利于观察骨盆出口位及人　口位，模拟各种体位，增加了视觉效果，能提高骨盆骨折分型　的判断力。　２．６骨盆骨折ＭＩＰ图像分析：ＭＩＰ显示骨盆骨折４７处，较　ｃＴ断层及ＭＰＲ图像少，较ＳＳＤ有所增加，显示骨折线的清　晰度、锐利度较ＳＳＤ高，立体感也较强。　２．７技术比较：Ｘ线检查是较为普通的检查方法，骨盆前后　位能显示骨盆骨折的基本征象，对骨盆骨折分型有帮助，人　口位可显示骨盆的完整性及半骨盆的前后移位情况，骨盆出　口位利于显示髂骨翼、骶骨、髂耻隆起及髋臼处的骨折，ｘ线　片对于显示骨折全貌，如骨盆上下错位等整体关系较好；ＣＴ　轴位与ＭＰＲ图像相结合能显示所有的骨折，包括无明显错　位的短细骨折，但对骨折端移位及关节脱位的立体显示以　ＳＳＤ和ＭＩＰ为优．以上技术合理组合可以显示骨盆的病理和　生理状态。　３讨　论　骨盆骨折多为车祸、摔伤及高处坠落所致，暴力较大，多　发骨折及关节脱位常常并存，多合并盆腔脏器损伤，情况复　杂。根据Ｔｉｌｅ分型：Ａ型为稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移　位，本组１８例。Ｂ型为旋转不稳，垂直稳定的骨盆骨折，本组　５例。Ｃ型为旋转和垂直不稳定的骨盆损伤，本组３例。Ａ型　有骨盆缘或骶骨或骨盆环骨折，断端多移位较轻，愈后较好。　Ｂ、Ｃ型损伤程度较重，多为多发骨折伴有关节脱位，为不稳　定骨折．合并盆腔脏器损伤概率较大，死亡率高达１０％～　５０％，早期准确诊断、判断其分型是正确的临床治疗，可提高　治愈率，减少死亡率，提高生存质量的关键。常规ｘ线检查能　基本显示骨折类型、骨折块移位及关节脱位情况，但对骨折　细节及关节轻微改变往往难以反映。ｃＴ轴位为二维图像，密　度分辨率高，骨折线显示清晰、锐利，与ｘ线片比较，ｃＴ明显　提高了骨折的检出率，同时ｃＴ也有局限性，与扫描基线平行　的骨折线易于漏诊，对于较细的横行骨折显示ＣＴ不如Ｘ线　片，往往带来图像与解剖概念的分离，不够直观，难被骨科医　生接受。重组技术（ＭＰＲ、ＭＩＰ、ＳＳＤ）的出现，弥补了ｘ线检查　和ｃＴ轴位图像的不足，不仅提供了立体直观的图像而且有　较高显示细微骨折的能力　。因此骨盆骨折最后采用薄层扫　描技术和进行三维重组图像可避免因轴位观察导致漏诊［４］。　故ＣＴ重建对骨盆骨折显示更好，有利于制定治疗计划［５］。ＭＩＰ　图像切割方便，操作快捷而简便，图像立体感强，显示骨折线　较ＳＳＤ为优，易被临床医生所接受。　ＳＳＤ图像能任意角度旋转，达到最佳视角效果，直观显　示骨折移位及关节脱位情况。注意选择合适的阅值，以免出　现“假骨折征”。另外，如果得到较为理想的重建图像，扫描层　厚度是一重要因素．层厚越薄。重建图像越细腻。无疑会增加　患者接受ｘ线剂量以及机器损耗。　ＭＰＲ属于二维图像。可以从冠状位、矢状位、斜位逐层观　察，显示细微骨折的能力优于其他图像。并且能发现与扫描　基线平行的短细骨折线。　总之，ｘ线检查能反映骨盆骨折的基本情况，ＭＰＲ、ＭＩＰ　及ＣＴ轴位显示骨折线能力较ＳＳＤ佳，ＳＳＤ、ＭＩＰ显示复杂骨　折的移位及关节脱位空间位置关系较ＭＰＲ、ＣＴ轴位图像佳。　对于Ａ型的骨盆缘骨折。ｘ线检查易于显示，可不做ＣＴ检　查，其他情况下只要情况许可，骨盆骨折都应做螺旋ｃＴ检　查。ＭＰＲ图像对于确定骨盆骨折的治疗措施非常重要，而３Ｄ　图像对于外科医生制定手术方案尤其是确定手术入路和螺　丝钉固定很有帮助＿６ｌ。各种技术相结合能更全面反映骨盆骨折　的多样性、复杂性。ｘ线检查与螺旋ＣＴ重组技术相联合对骨　盆骨折的准确诊断、判断其分型及指导临床治疗有重要意义。　参考文献　［１］郑剑．多层螺旋ｃＴ重建技术在踝关节骨折中的应用［Ｊ］．中国　医学创新，２０１３，６（６）：１０３．１０４．　［２］徐春华，王亚瑟．多层螺旋ｃＴ三维重建在创伤性骨折诊断中　的ｌ临床应用［Ｊ］．实用医学影像杂志，２００７，８（２）：９１—９３．　『３］甘明珠．多层螺旋ｃＴ重建后处理技术在骨关节骨折中的ｌ临床　分析［Ｊ］．实用医技杂志，２０１３，２０（６）：６２５．　［４］曹来宾，徐爱德，徐文坚，等．骨关节ｃＴ和ＭＲＩ诊断学［Ｍ］．济