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病历书写质控管理总结在医院管理中，病历书写质控是一项十分重要的工作。
准确、规范、规范的病历书写不仅是医疗质量的保证，也是医患关系的基石。
本文将对病历书写质控的管理进行总结，探讨其在提高医疗质量和服务质量方面的作用。
一、病历书写质控的意义病历作为医疗活动中最直接的记录，直接关系到医疗质量和医患关系的良好发展。
良好的病历书写质控工作可以确保医生的诊疗行为清晰准确，减少医疗纠纷的发生；同时，规范的病历书写有助于医疗团队之间的沟通和协作，提高医疗质量和效率。
二、病历书写质控的要求1.准确性病历要准确地记录患者的病史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断等内容，确保信息的真实性和准确性，避免错误或遗漏。
医生应该细致认真地进行记录，对于不确定的情况，可以注明疑似或待查，但不可随意猜测。
2.规范性病历书写需要遵循规范的格式和要求，包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等。
同时，需要注意书写工具的规范使用，如使用病历纸、经书写完的病历要及时签名等。
3.完整性病历要写完整，包括患者的个人信息、临床资料、诊断结果、治疗方案和预后，尽可能记录详细的病情和医疗过程。
任何重要信息的遗漏都可能对患者的健康带来风险，所以医生需要养成完整书写的习惯。
三、病历书写质控的管理措施1.建立规范和标准医院应建立病历书写的规范和标准，明确各项要求和流程，并将其纳入医院的管理制度中。
同时，需要定期对医生进行培训和考核，提高医生的书写质量。
2.加强质控监管医院可以通过定期抽查的方式对医生的病历进行质量评估，及时发现问题并提出改进意见。
对于书写不规范或错误较多的医生，医院可以进行必要的纠正和培训，以提高整体的书写质量。
3.借助信息化技术随着信息化技术的不断发展，医院可以借助电子病历系统来进行病历书写质控管理。
电子病历系统具有录入规范、数据完整性检查等功能，可以有效地提高病历书写的质量。
加强病案质量管理之我见随着社会的发展，医疗服务质量要求逐渐提高，病案质量管理也变得越来越重要。
为了确保病人的合法权益，医疗单位要严格执行病案质量管理制度，加强对病案内容的管理和控制。
在这篇文章中，我将阐述我对加强病案质量管理的一些看法。
一、建立健全的病案管理制度为了保证病案的全面、准确和规范，医疗单位必须建立健全的病案管理制度。
首先必须要有一个完善的病案管理制度，包括制定病案管理政策、规定病案的填写标准和流程、制定病案归档、保密、查询等管理规定。
其次，医疗单位还需要根据病案管理制度的要求，对病案质量进行监督和检查。
包括进行病案质量分析和评估，定期抽查病案等。
只有建立健全的病案管理制度，才能确保病案质量的稳定和提高。
二、加强医务人员培训和管理医务人员是医院的核心资源，他们的专业水平和工作态度直接影响病案质量。
因此，医务人员对于病案质量管理制度的掌握程度和贯彻执行情况，显得尤为重要。
为了提高医务人员的病案管理素质，医疗单位必须进行专业性强、系统性全面的培训。
培训要求医务人员严格遵守填报要求。
还要强化医生自律意识，严格按照规章制度执行诊疗过程和病案管理流程。
对于违规操作的医务人员要严肃追究责任。
三、推行病案电子化管理病案电子化管理模式是病案管理的新趋势，它能够提高病案及时、准确、便捷地获取和管理。
与传统病案管理模式不同，病案电子化管理模式更加精准、高效、便捷。
医院可以在医疗信息化管理系统的基础上，推行病案电子化管理。
对于这种管理方式，医务人员只需在医院信息化管理系统中录入患者诊断、治疗和出院情况等相关信息，就可以轻松生成患者的电子病案。
这种方式不仅可以大大提高病案管理的效率，提高医院服务水平，还可以保障患者的隐私权和安全性。
四、强化病案质量管理人员队伍建设病案质量管理的人员必须拥有丰富的临床经验、良好的了解病案管理相关知识以及熟练运用医院信息化技术的能力。
这个岗位对人的专业素养要求极高，要求人员把病案管理视为一项专业工作，不断提升自己的专业水平和技能。
浅谈新形势下的病案管理工作病案是医务人员在医疗活动中形成的由文字、图表、影像、切片等资料的总和，是临床教学、诊疗、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料，涉及到医疗、教学、科研、医院管理、疾病预防、法律及医疗事故处理、保险等多个行业。
随之，对病案质量的要求日益严格，病历质量成为反映医院医疗质量、医院管理、医疗安全的一个窗口。
病案管理是医院信息管理的重要内容，因此，医院医务、信息等有关部门必须重视病案管理工作，狠抓病案质量管理，切实加强病案管理人员的自身建设，努力学习和提高各种专业知识及技能，以适应新形势下病案管理工作的要求。
1转变观念，牢固树立高度责任感随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。
病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。
病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。
因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。
这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。
在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。
病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。
病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。
要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。
随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。
医院病案质量的现状及对策首先，我国医院病案质量存在的问题是病案记录不完整。
医院工作人员在病案记录中往往只注重诊断和治疗过程，而忽视了患者的疾病历史、既往病史、过敏史等重要信息的记录，导致病案记录不完整。
此外，由于医生在工作中的疏忽或疲劳等原因，也可能造成病案记录的不完整。
为了解决病案记录不完整的问题，医院可以采取以下对策：1.加强医务人员培训：通过加强医务人员对病案记录的培训，提高其对病案记录的重要性和正确记录的意识，培养医务人员的记录习惯和责任心。
2.完善病案记录流程：医院可以建立完善的病案记录流程，规定病案记录的内容和要求，并且设立专门的质控岗位，负责监督病案记录的完整性和准确性。
3.利用信息技术提高病案记录质量：医院可以借助信息技术手段，如电子病历系统，实现病案记录的电子化。
电子病历系统能够自动提醒医务人员记录患者的重要信息，并且能够对病案记录进行自动审核，提高病案记录的准确性。
其次，医院病案质量存在的问题是病案编码不准确。
病案编码是根据病案记录的内容，将患者的疾病、手术等信息编码成国际通用的医学编码，用于统计分析和医疗费用结算。
然而，目前病案编码的准确性存在一定问题，导致统计分析和医疗费用结算不准确。
为了解决病案编码不准确的问题，医院可以采取以下对策：1.加强医务人员培训：医院可以加强对医务人员的病案编码培训，提高其对病案编码的准确性和规范性的要求，培养医务人员的编码思维和技能。
2.建立病案编码质量评估机制：医院可以建立病案编码质量评估机制，对医务人员的病案编码质量进行定期评估，及时发现和纠正存在的问题。
3.建立病案编码审核制度：医院可以建立病案编码审核制度，设立专门的编码审核岗位，负责对病案编码的准确性进行审核，确保编码的准确性。
最后，医院病案质量存在的问题是病案隐私保护不完善。
患者的病案记录包含很多个人隐私信息，如个人身份信息、疾病信息等。
然而，目前病案隐私保护措施不够完善，存在信息泄露的风险。
做好病案质量控制提高病案管理水平随着社会的发展,法制的健全,人们的维权意识在不断的提升,这就要求医患双方都要提高自身的法律意识,维护自己的权利。
病案不少缺陷都是由于医务人员法律意识淡薄,缺乏与病案有关的法律、法规知识,不重视病案书写造成的,减少病案缺陷的关键在于医务人员重视,掌握有关的法律法规,规范病案书写行为,严格执行病案规定,制定相应的管理与奖惩措施,这就需要做好病案质量控制。
病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。
为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。
病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。
病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。
1病案管理存在的问题1.1病案回收过程中存在的问题①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。
1.2病案书写质量上存在的问题①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足24h的病案不完整规范;⑥字迹潦草,给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。
《中国保健》医学研究版 Ch i n ese Hea lth Care医院管理2007年第15卷第17期三是财务分析的主题要明确,针对性要强。
除某些分析按要求的项目进行外,财务分析人员要根据自己所掌握的信息,结合本单位的实际,重点突出某一专题,做出进一步的详细分析。
如:本期结余比上期结余有大幅度下降或上升,就要进一步分析大幅度下降的原因。
要考虑各种因素找出原因提供给决策者。
如果是突发因素的影响,以后就要尽量避免这些事件的发生;如果是假期的影响,如五一、十一、春节期间收入肯定会有所下降,则要向领导做出说明。
再就是不要怕暴露问题。
在医院的财务活动中,可能存在某种不协调甚至会存在一些问题。
由于我们必须坚持财务信息的真实性,这些矛盾和问题很可能会在财务分析中反映出来。
对此,财务分析人员不必有顾虑,要正确地分析这些经济活动,提出改进措施。
只有这样,运用一系列科学的分析,才会使医院的会计资料和其他资料真实充分开发利用起来,才能不断提高医院财务管理水平,更好地为医院发展服务,才能使医院在社会效益和经济效益两方面丰收。
医院财务管理是一项系统工程。
随着医疗卫生体制改革的不断深化,各种新的管理方式、管理办法将逐步在医疗机构得到推广应用,我们财务工作者作为经济管理的直接参与者更应该及时掌握财务管理工作的新技术、新方法。
在医院领导的支持下结合本单位具体情况进行有益的探索实践,为医院财务管理现代化、科学化,提高经济效益作出贡献。
浅谈新形势下医院的病案管理宋淑华(大庆市第二医院,黑龙江 大庆 163461)【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2007)17-0019-01 病案,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的详细、系统的原始记录,它客观、真实、完整地反映病人发病过程的医疗结果,在处理医疗纠纷过程中是非常重要的法律依据。
实践中,医护人员对病案管理的法律意识比较淡薄,在医疗纠纷“举证责任倒置”面前显得十分被动。
