疑似麻疹病例个案调查表

麻疹疑似病例个案调查表省：地：县：乡：村：省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：年月日□□□□□□□□2. 调查日期：年月日□□□□□□□□3. 病例姓名: 联系人姓名:4. 性别: 1.男 2.女9.不详□5. 居住地址:6. 是否流动人口: 1.是 2.否9.不详□如果是，则来自哪个省：□□□□□□7. 出生日期: 年月日（或年龄: 岁或月龄）□□□□□□□□8. 出疹：出疹日期年月日□□□□□□□□9. 发热：发热日期年月日□□□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否9.不详□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否9.不详□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否9.不详□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是9.不详□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否9.不知道是否接种过□如果接种过，则：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆9.其他□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上9.不详□c.最后一剂接种时间：年月日□□□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否9.不详□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）□二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：年月日□□□□□□□□c. 收到标本日期：年月日□□□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第2份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：年月日□□□□□□□□c．收到标本日期：年月日□□□□□□□□d．标本状况：1. 合格 2. 不合格9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□C．采集日期：年月日□□□□□□□□D．收到标本日期：年月日□□□□□□□□E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格9.不详□F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：年月日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：20. 病例分类结果：1. 确诊病例2. 排除3. 待定□4. 临床诊断9. 不详如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊2. 流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：。

麻疹疑似病例流行病学个案调查表_________区(县)___________ 街、镇（乡）___________ 村（居委会）区（县）国标编码_______________________ □□□□□□街、镇（乡）编码_______________________ □□年度_______________________ □□□□病例编号_______________________ □□□□一. 病例调查情况1. 报告日期______年______月______日□□/□□/□□报告单位________________2. 调查日期______年______月______日□□/□□/□□3. 病例姓名_______________联系人姓名_______________4. 性别 1.男 2.女 9.不详□5. 居住地址____________________________6. 流动人口 1.是 2.否 9.不详□7. 出生日期______年______月______日□□/□□/□□或年龄____岁或____月龄□□□□8*. 职业1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育员 6.餐饮食品人员 7.商务人员 8.医务人员9.工人 10.民工 11.农民 12.牧民 13.渔(船)民 14.干部职员 15.离退人员 16.家务及待业17.其他 18.不详9. 出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹后首诊日期______年______月______日□□/□□/□□就诊医院_______________* 出疹部位和顺序 1.头面部 2.颈部 3.躯干 4.四肢 9.不详□□□□* 色素斑 1.是 2.否 9.不详□10. 发热日期______年______月______日□□/□□/□□11. 咳嗽 1.是 2.否 9.不详□* 柯氏斑 1.是 2.否 9.不详□12. 卡他症状 1.是 2.否 9.不详□13. 结膜炎 1.是 2.否 9.不详□14.*耳后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 枕下淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详□* 合并症 1.有（名称_______）2. 无9.不详□* 失访 1.是（原因_______）2. 否□* 过去3周内接触史 1. 与麻疹病人直接接触过；□2. 周围有麻疹病例发生；3. 去过外地 9. 不详15. 死亡 1. 是 2. 否 9.不详□16. 接种过麻疹疫苗 1. 是 2.否 9.不知道□如是,免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其它□接种剂次 1. 1剂 2. 2剂 3. 2剂以上 9.不详□最后1剂日期______年______月______日□□/□□/□□* 如否,未种原因 1. 不知道要接种 2.不知道接种地点□3. 接种费用高4. 接到通知未去接种5. 其它 9.不详17. 暴发 1. 是 2. 否 9.不详□如是，暴发编码为□□□□□□□□□□18. 采集标本 1. 是 2. 否□。

第一接触者 姓名:*接触频率:□长期同住 □不同住*接触时间:月 麻风型别
*家内关系:□配偶 □子 □女 □(外)孙子女 □父母 □(外)祖父母 □兄弟姐妹 □其他血亲
*家外关系:□邻居 □远亲 □朋友 □同事 □同学 □其他
第二接触者 姓名:接触频率:□长期同住 □不同住 接触时间:月 麻风型别
家内关系:□配偶 □子 □女 □(外)孙子女 □父母 □(外)祖父母 □兄弟姐妹 □其他血亲
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保护性感觉障碍
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2级
兔眼
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爪形手
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垂足
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睑外翻
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猿手
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皮肤皲裂、伤口
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倒睫
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垂腕
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单纯性足底溃疡
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暴露性角膜炎
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皮肤角化皲裂伤口
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复杂性足底溃疡
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虹膜睫状体炎
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手掌溃疡
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爪形趾、马蹄足
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视力减退
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关节强直
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足(趾)短缩或缺失
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失明
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手(指)短缩或缺失
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截肢
籍贯:省市县（区）
**户口地址:省市县（区）
乡（镇、街道）村（门牌号）邮编:
**现住地址:省市县（区）
乡（镇、街道）村（门牌号）邮编:
**病例属于:□本县区 □本市其他县 □本省其他地市□外省 □港澳台□外籍
手机号:联系电话:
工作(学习)单位:

疑似麻疹病例个案调查表表号: 备案机关: 备案文号:省： _永州_地：东安__县：新圩_乡：田心_ 村：___________省、地、县国标码□□□□□□一. 病例调查情况：1. 报告日期：2017_年6_月2_日□□□□□□□□2. 调查日期：2017_年6_月2__日□□□□□□□□3. 病例姓名:_唐政__ 联系人姓名:唐善军4. 性别: 1.男 2.女 9.不详1□5. 居住地址:____东安县新圩镇田心村13组__如果患者是在校（幼儿园）就读人员，请注明学校或幼儿园的名称：如果患者是成人，请注明所在单位名称：6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详2□如果是，则来自哪个省/地区/县：□□□□□□来本地的时间：年月日（或：年/月/天）7. 出生日期:_2012__年10_月14_日（或年龄: 4_岁或____月龄）□□□□□□□□8. 出疹：出疹日期 _2017_年_6_月_1__日□□□□□□□□9. 发热：发热日期 _2017__年5__月_31_日□□□□□□□□10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详2□11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详2□12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详2□13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详1□14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过1□如果未接种过，其原因是：（1）没有听说过（2）不知道接种地点、时间（3）接种地点太远（4）太忙没时间（5）没必要接种（6）禁忌症（7）费用太贵（8）孩子没户口，不敢去接种（9）孩子户口在外地，不让种（10）怕接种副反应（11）带孩子去时无人接种（12）未到接种时间（13）其它原因如果已接种：a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他1□b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详2□c.最后一剂接种时间：2014__年7_月16_日□□□□□□□□15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详2□16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）1□二. 实验室检测：17．采集血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b. 采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c. 收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e. 实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□18. 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）□a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级□b．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□c．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□e．实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室□上级实验室结果：麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）□A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级□B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他□C．采集日期：__________年______月______日□□□□□□□□D．收到标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详□F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他□g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性□h．实验室报告结果日期：__________年______月______日□□□□□□□□i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否□如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室□麻疹病毒鉴定： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定□基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他□三．分类：20. 病例分类结果：1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定□4. 临床诊断 9. 不详如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系（临床确诊）□如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详□病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：。